崔光友 曹銀吉

后踝骨折診治的體會(huì)

崔光友 曹銀吉

目的 探討后踝骨折診斷和治療中的體會(huì)。方法 選擇30例脛骨中下1/3螺旋形骨折, 35例內(nèi)外踝骨折, 5例Pilon骨折。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)CT, 部分患者進(jìn)一步給予了MRI檢查。70例患者全部給予了手術(shù)治療。結(jié)果 70例患者中有11例在入院前未發(fā)現(xiàn)后踝骨折, 漏診率為15.7%。入院后經(jīng)踝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查而明確了診斷。結(jié)論 僅用X線平片檢查后踝骨折很難對(duì)其做出全面準(zhǔn)確診斷。建議將踝關(guān)節(jié)CT及踝關(guān)節(jié)MRI檢查作為診斷后踝骨折的常規(guī)手段。

后踝骨折；診斷；X線；CT；MRI；治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇30例脛骨中下1/3螺旋形骨折, 35例內(nèi)外踝骨折, 5例Pilon骨折。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)CT, 部分患者進(jìn)一步給予了MRI檢查。62例患者給予了手術(shù)治療, 8例患者給予了石膏固定術(shù)。70例患者中有11例在入院前未發(fā)現(xiàn)后踝骨折, 漏診率為15.7%, 入院后經(jīng)踝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查而明確了診斷。

1.2 解剖與分型 后踝骨折通常是指骨折線起自腓骨窩下脛腓后韌帶的關(guān)節(jié)外切跡并延伸至脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折。Haraguchi 等［1］對(duì)后踝骨折患者骨塊的CT橫斷面進(jìn)行幾何形態(tài)學(xué)分析, 并將骨折分為三型：Ⅰ型為后外斜型；Ⅱ型為內(nèi)踝延伸型；Ⅲ型為小片剝脫型。后踝骨折將改變脛距關(guān)節(jié)接觸面積及應(yīng)力分布, 且會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。后踝在維持下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起很大的作用。

1.3 手術(shù)方法 后踝骨折內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證目前尚未明確。McLaughlin［2］發(fā)現(xiàn)患者后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過(guò)1/4時(shí)保守治療后最終全部發(fā)生不同程度的距骨向后移位, 從而導(dǎo)致了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。這個(gè)觀點(diǎn)得到現(xiàn)在大部分骨科醫(yī)生的認(rèn)同,但這并不是后踝骨折唯一的手術(shù)指征。骨折塊移位程度、下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等也是目前廣為骨科醫(yī)生接受的手術(shù)適應(yīng)證。李永舵等［3］研究認(rèn)為對(duì)骨折塊小于脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面1/4的從前向后用拉力螺紋釘固定可得到很好的穩(wěn)定性, 但對(duì)于超過(guò)關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折建議用鋼板支撐固定才能得到更好的穩(wěn)定性。

后踝骨折手術(shù)入路的選擇主要取決于后踝骨折塊在CT橫斷面上的位置和形狀。通常臨床上常用的手術(shù)入路包括后外側(cè)入路, 后內(nèi)側(cè)入路, 后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路［4］等。

后外側(cè)入路被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是適應(yīng)后外側(cè)型后踝骨折。這個(gè)入路即可固定外踝骨折, 還可在直視下固定脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨塊。

后內(nèi)側(cè)入路主要適應(yīng)于內(nèi)側(cè)延伸型后踝骨折。后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路可增加脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)暴露范圍。總之目前多傾向于手術(shù)治療后踝骨折, 但尚無(wú)明確提供后踝骨折治療選擇的有力證據(jù)支持。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后通常給予膝下短腿石膏托固定4周,并囑患者行足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后4周拆除石膏行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉, 并根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者逐漸患肢負(fù)重。

1.5 隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后定期門診拍片檢查及進(jìn)行隨訪結(jié)果見：按照Baird-Jsckson踝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

70例患者中有11例在入院前未發(fā)現(xiàn)后踝骨折, 漏診率為15.7%(11/70), 入院后經(jīng)踝關(guān)節(jié)CT及MRI檢查而明確了診斷。術(shù)后經(jīng)2年隨訪所有患者中62例患者恢復(fù)到傷前的活動(dòng)水平。其中優(yōu)58例, 良8例, 可4例。

3 討論

后踝骨折是臨床上最常見的骨折, 但也是最容易產(chǎn)生漏診的踝關(guān)節(jié)損傷, 僅用X線平片檢查是很難對(duì)后踝骨折做出全面準(zhǔn)確診斷。建議將踝關(guān)節(jié)CT及踝關(guān)節(jié)MRI檢查作為診斷后踝骨折的常規(guī)手段, 使后踝骨折的漏診率將至最低, 且明確后踝骨折類型及準(zhǔn)確評(píng)估后踝骨折損傷情況, 能更好的對(duì)后踝骨折做出正確的治療。后踝骨折從生物力學(xué)角度分析需解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定, 否則愈后可發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重后果, 將極大的影響生活質(zhì)量。目前臨床上對(duì)后踝骨折給予手術(shù)治療, 還是保守治療有很大的爭(zhēng)議, 且手術(shù)方法及入路也多種多樣, 根據(jù)骨折類型選擇正確的治療方法才能將骨折并發(fā)癥降至最低。

［1］ Haraguchi N,Haruyama H, Toga H,et al.Pathoanatomy posterior malleolar fractures of the ankle.J BoneJoint Surge Am, 2006, 88(5):1085-1092.

［2］ McLaughlin HL.Trauma.Phi ladelphia:Saunders, 1960:357-360.

［3］ 李永舵, 劉書茂, 賈金生, 等.后踝骨折內(nèi)固定方法的選擇：生物力學(xué)及臨床應(yīng)用研究.北京大學(xué)學(xué)報(bào).醫(yī)學(xué)版, 2011,43(5): 718-723.

［4］ 羅顯德, 王景超, 歐兆強(qiáng), 等.后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路在陳舊性三踝骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2011,26(2): 167-168.

133000 吉林省延邊第二人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科