陳 喆，戴媛媛(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥劑科，北京 100021)

癌性疼痛的發(fā)生率約為40%～65%，其中早期患者為15%～30%，中期患者為 40%～55%，晚期患者為 50%～75%［1］。疼痛的控制是惡性腫瘤綜合治療的一部分，世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)為此分別發(fā)布了《癌癥三階梯止痛治療原則》和《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》(2010年中國(guó)版)。麻醉性鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛治療中占有重要地位，而這些藥物具有兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，另一方面不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害［2］。近年來(lái)國(guó)家相繼出臺(tái)了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，目的是加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品和精神藥品的管理，促進(jìn)臨床麻醉藥品和精神藥品的合理應(yīng)用。2011年，衛(wèi)生部醫(yī)政司開(kāi)展了創(chuàng)建癌性疼痛規(guī)范化治療病房活動(dòng)，我院也參與到創(chuàng)建活動(dòng)中，此活動(dòng)旨在提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)癌性疼痛的規(guī)范化診療，提高患者對(duì)癌性疼痛治療的認(rèn)知程度以及提高用藥依從性。本文對(duì)2009—2011年我院內(nèi)科住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期了解臨床用藥情況，為惡性腫瘤患者合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行疼痛控制以及癌性疼痛的規(guī)范化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院信息系統(tǒng)中獲取2009—2011年我院內(nèi)科麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，對(duì)藥品名稱、規(guī)格、使用數(shù)量、銷售金額等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.2 方法

采用WHO推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)分析法，DDD是指為達(dá)到主要治療目的的用于成人的平均日劑量。DDD參考《新編藥物學(xué)》［3］(16版)、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和WHO發(fā)布的DDD來(lái)確定。計(jì)算出各藥品的用藥頻度(DDDs)、限定日費(fèi)用(DDC)，并對(duì)其進(jìn)行分析。DDDs=該藥年銷售總量/該藥的DDD。DDC=該藥年銷售總金額/該藥的DDDs［4］?？傁牧?規(guī)格×用量，同一品種不同規(guī)格藥物折算成毫克相加即為總消耗量。

2 結(jié)果

2009—2011年我院內(nèi)科患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥處方情況及使用情況見(jiàn)表1、2。

表1 2009—2011年我院內(nèi)科患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC及處方、銷售金額構(gòu)成比(%)Tab 1 DDC，proportions(%)of prescriptions and consumption sum of narcotic drugs for the inpatients from the department of internal medicine of our hospital during 2009-2011

表2 2009—2011年我院內(nèi)科住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況Tab 2 Use of narcotic drugs for the inpatients from the department of internal medicine of our hospital during 2009-2011

3 討論

雖然有觀點(diǎn)認(rèn)為，腫瘤患者使用鎮(zhèn)痛藥遵循“按需使用”的原則，無(wú)法對(duì)鎮(zhèn)痛藥的DDDs做出準(zhǔn)確計(jì)算，但是DDDs作為藥物利用方面的重要參數(shù)，可以從一定程度上客觀反映藥物的實(shí)際使用情況。由于癌性疼痛患者在使用鎮(zhèn)痛藥方面沒(méi)有極量限制，因此藥物利用指數(shù)(drug utilization index，DUI)并不能作為判斷藥物劑量是否合理的標(biāo)準(zhǔn)［5］。所以本文以藥物的DDC、處方構(gòu)成比、DDDs等數(shù)據(jù)作為依據(jù)，對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用情況加以分析。

3.1 藥品的構(gòu)成

2009—2011年我院內(nèi)科住院患者使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥涉及9個(gè)品種12個(gè)規(guī)格，其中緩釋制劑有3個(gè)品種6個(gè)規(guī)格，嗎啡有3種劑型4個(gè)規(guī)格。從藥物的品種規(guī)格構(gòu)成可以看出，緩釋制劑在癌性疼痛治療中是不可替代的，嗎啡作為WHO推薦的緩解重度疼痛的代表藥，其在癌性疼痛治療中的地位不可動(dòng)搖。

3.2 DDC及處方情況

由表1可見(jiàn)，DDC較高的藥品在臨床應(yīng)用中的處方及銷售金額構(gòu)成比也較高，此現(xiàn)象符合癌性疼痛治療的特點(diǎn)。對(duì)于癌性疼痛的維持性治療，NCCN《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》(2010年中國(guó)版)［6］明確提出使用長(zhǎng)效藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。而目前阿片類藥的普通制劑鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間多為3～4 h，遠(yuǎn)未達(dá)到長(zhǎng)效的要求，而且使用普通制劑容易在短期內(nèi)達(dá)到血藥濃度高峰，其為阿片類藥成癮的主要原因。因此，需要使用阿片類藥的緩釋制劑來(lái)滿足臨床上長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的需求，并且提高此類藥的安全性。而長(zhǎng)效制劑的研發(fā)成本和生產(chǎn)成本較之普通制劑高出許多，由此決定了長(zhǎng)效制劑的DDC高于普通制劑，也造成了DDC高的藥物在臨床實(shí)踐中使用廣泛的現(xiàn)象。

3.3 總消耗量及DDDs

由表2可見(jiàn)，普通制劑的總消耗量和DDDs普遍低于緩釋制劑，此現(xiàn)象符合癌性疼痛治療原則。唯一例外的藥品是磷酸可待因片，其屬于普通制劑，但總消耗量和DDDs排位較高，甚至超過(guò)某些緩釋制劑，并且保持相對(duì)穩(wěn)定，這是由患者特點(diǎn)和藥物特性決定的。磷酸可待因片為中度癌性疼痛治療的代表藥，其鎮(zhèn)痛效力與鹽酸哌替啶注射液相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間達(dá)4～6 h［7］，且符合口服給藥的原則。此外可待因還有較強(qiáng)的中樞性鎮(zhèn)咳作用，尤其適合肺癌疼痛患者，用藥后大多數(shù)患者干咳明顯減輕，睡眠有所改善，生存質(zhì)量有所提高?；谝陨显?，2009—2011年我院磷酸可待因片總消耗量和DDDs較穩(wěn)定。

在緩釋制劑中，嗎啡緩釋片近3年來(lái)總消耗量和DDDs上升明顯，說(shuō)明在進(jìn)行癌性疼痛規(guī)范化示范病房的創(chuàng)建過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)嗎啡在癌性疼痛治療中的作用和地位有了更深的認(rèn)識(shí)，更多醫(yī)生選擇嗎啡緩釋制劑來(lái)進(jìn)行癌性疼痛的規(guī)范化治療。

芬太尼透皮貼劑使用方便，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)72 h，藥物吸收不受消化道內(nèi)pH值、食物及胃腸道功能影響，對(duì)于伴有吞咽困難、嚴(yán)重惡心、嘔吐的惡性腫瘤患者，芬太尼透皮貼劑具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［8］。但其特點(diǎn)又在某種程度上限制了此藥的應(yīng)用，其超長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間不利于劑量的隨時(shí)調(diào)整，NCCN《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》(2010年中國(guó)版)也指出對(duì)于疼痛未達(dá)到完全控制的患者，不推薦使用芬太尼透皮貼劑;體溫、皮膚狀況等因素會(huì)影響藥物經(jīng)皮膚吸收，從而影響藥效;此外，有些患者在使用芬太尼透皮貼劑期間會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢等癥狀。由于以上原因芬太尼透皮貼劑近3年DDDs呈下降趨勢(shì)。

在普通制劑中，布桂嗪注射液和嗎啡注射液常用來(lái)控制爆發(fā)痛。由于布桂嗪沒(méi)有抑制腸蠕動(dòng)作用，不易引起便秘，可適當(dāng)減少晚期惡性腫瘤患者的痛苦，故其DDDs較高。

我院內(nèi)科住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用基本符合WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》和NCCN《成人癌痛臨床實(shí)踐指南》(2010年中國(guó)版)，大部分患者依靠硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸羥考酮緩釋片和芬太尼透皮貼劑等長(zhǎng)效制劑控制癌性疼痛，而且自開(kāi)展創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房以來(lái)，癌性疼痛的診治更趨規(guī)范化、合理化。

［1］ 孫 燕，石遠(yuǎn)凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:257.

［2］ 彭?，摚瑥埡炅?，唐莉華.麻醉藥品和第一類精神藥品管理中易出現(xiàn)的問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)藥師，2007，10(9):918-919.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)［M］.16版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:171-185.

［4］ 關(guān)穎卓，劉江濤.2005—2008年我院氨基苷類藥應(yīng)用及不良反應(yīng)分析［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2010，19(5):257-259.

［5］ 王金華.住院患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(8):462-463.

［6］ 成人癌痛臨床實(shí)踐指南［EB/OL］.［2012-07-07］http://www.nccnchina.org/nccn-guidelines-china.aspx.

［7］ 于曉凌，楊妙娜.麻醉藥品應(yīng)用情況分析［J］.海峽藥學(xué)，2006，18(4):218-219.

［8］ 于世英，孫 燕，吳一龍，等.芬太尼透皮貼劑治療4492例癌痛的臨床療效分析［J］.中華腫瘤雜志，2005，27(6):369-372.