陳芝蓮，顏 芳(青海省婦幼保健院臨床藥學室，西寧 810007)

近年來，剖宮產(chǎn)手術呈逐年上升趨勢，剖宮產(chǎn)手術屬于Ⅱ類手術切口，存在一定的感染風險，感染是剖宮產(chǎn)手術后最常見的并發(fā)癥之一，預防性應用抗菌藥物已成為產(chǎn)科醫(yī)師對剖宮產(chǎn)手術預防感染的常規(guī)手段。目前，由于抗菌譜廣、不良反應小、抗菌效果強，頭孢菌素成為國內(nèi)外剖宮產(chǎn)手術的首選藥物［1］。為了解3代不同頭孢菌素在剖宮產(chǎn)手術中預防感染的療效，現(xiàn)對我院600例相關術后患者的預防效果進行回顧性調(diào)查，評價3代不同頭孢菌素頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉預防剖宮手術感染的效果，以期對降低細菌耐藥性、合理應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月1日—2010年12月31日我院進行子宮體下段橫切剖宮產(chǎn)手術并單獨使用1種頭孢菌素(分別為頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉)的患者。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對調(diào)查時間內(nèi)單獨使用了頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉且產(chǎn)前、產(chǎn)時無明顯感染因素存在的患者進行分組，其中A組為使用注射用頭孢唑林鈉患者200例，B組為使用注射用頭孢呋辛鈉患者200例，C組為使用注射用頭孢哌酮鈉患者200例;對各組進行調(diào)查統(tǒng)計。統(tǒng)計調(diào)查表內(nèi)容包括:(1)患者資料:住院號、年齡、姓名、臨床診斷、基礎疾病、入院時間、出院時間、術前血紅蛋白(Hb)、白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞百分比(N%)。(2)抗菌藥物應用情況:藥物名稱、劑型、規(guī)格、用法、療程、給藥時間(術前、術中、術后)。(3)記錄患者切口感染情況:體溫:術后每4 h測1次體溫，＞37.5℃為偏高，＞38℃為異常;血液檢查結(jié)果:記錄患者術后第3 d和第5 d的血常規(guī)，WBC＞10.0×109個/L或 N% ＞75%或 Hb＜110 g·L-1為異常;切口感染:患者腹壁切口局部有紅腫，表明有滲血滲液，同時記錄術后退熱時間(以d計算)。(4)住院時間:記錄患者具體入院至出院時間。

1.3 排除標準

(1)已作過用藥前的過敏試驗，但用藥期間發(fā)生嚴重過敏反應者;(2)免疫缺陷或進行免疫抑制活動者;(3)妊娠合并糖尿病患者;(4)入選前有其他病癥后在術前48 h內(nèi)使用過抗菌藥物者;(5)嚴重肝腎功能不全者。

1.4 不良反應調(diào)查

詳細記錄用藥期間出現(xiàn)不良反應的時間、癥狀、嚴重程度。

1.5 每日藥品費用調(diào)查

以用藥3 d計算。

1.6 統(tǒng)計學處理

計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本情況比較

3組患者年齡、孕周、病情、基礎疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者基本情況比較(±s)Tab 1 Comparison of general condition among 3 groups(±s)

表1 3組患者基本情況比較(±s)Tab 1 Comparison of general condition among 3 groups(±s)

項目 A組 B組 C組病例數(shù)200 200 200平均年齡/歲 27.7±3.20 28.4±2.80 28.6±2.60平均孕周/周 38.3±1.12 38.4±1.11 38.4±1.08初產(chǎn)/例 172 178 184急診手術/例 38 40 37擇期手術/例 168 165 171手術持續(xù)時間/min 27～155 27～170 30～175平均住院時間/d 6.12 6.08 6.20患有基礎疾病/例59 65 63

2.2 3組患者用藥情況

3組患者用藥情況見表2。

表2 3組患者用藥情況(±s)Tab 2 Drug use in 3 groups(±s)

表2 3組患者用藥情況(±s)Tab 2 Drug use in 3 groups(±s)

項目 A組 B組 C組1次用藥/g 2.0 2.25 2.0用法 q12h，靜脈滴注 q12h，靜脈滴注 q12h，靜脈滴注用藥持續(xù)時間/d 5.13 5.20 5.32術前0.5～1 h用藥/例111 123 116

2.3 3組患者切口暴露時間和手術出血量比較

3組患者切口暴露時間和術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 3組患者切口暴露時間和手術出血量比較(±s)Tab 3 Comparison of incision exposure time and blood loss among 3 groups(±s)

表3 3組患者切口暴露時間和手術出血量比較(±s)Tab 3 Comparison of incision exposure time and blood loss among 3 groups(±s)

組別 切口暴露時間/min 術中出血量/mL A 35.6±5.43 192±95 B 36.1±4.5 189±85 C 34.8±5.6 195±93

2.4 3組患者術后體溫比較

3組患者術前均無發(fā)熱記錄，3組術后體溫＞37.5℃與＞38℃的病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 3組患者術后體溫比較(例)Tab 4Comparison of body temperature among 3 groups(cases)

2.5 術后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較

術后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較見表5。

表5 術后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較(±s)Tab 5Comparison of WBC，Hb and N%among 3groups(±s)

表5 術后第3、5 d 3組患者WBC、Hb及N%比較(±s)Tab 5Comparison of WBC，Hb and N%among 3groups(±s)

組術后第3 d 術后第5 d WBC/N%/Hb/WBC/N%/Hb/別(×109個/L)%g·L-1(×109個/L)%g·L -1 A 9.5±2.6 73.7±5.2 105.0±15.9 7.5±2.3 70.6±7.1 103.4±14.7 B 9.7±2.4 74.8±5.1 106.0±13.7 7.6±2.1 70.3±7.4 103.3±13.8 C 9.5±3.0 73.9±5.4 105.0±14.6 7.5±2.4 70.3±7.0 103.3±14.5

2.6 3組患者切口愈合與感染情況比較

A組、B組患者均為Ⅱ/甲級愈合，未見切口感染;C組有2例患者發(fā)生切口感染，其中1例紅腫，1例發(fā)生滲液，對2例感染患者進行微生物檢測，感染菌株分別為屎腸球菌、表皮葡萄球菌。

2.7 3組患者術后藥品不良反應情況

3組均有個別患者發(fā)生皮疹、瘙癢、惡心等癥狀，但均較輕微，停藥后癥狀消退，對藥物治療無影響，3組間差異也無統(tǒng)計學意義。

2.8 3組患者藥品費用比較

以3 d用藥量為準，A組抗菌藥物費用為29.04元，B組為114.0元，C組為189.76元。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)手術預防性應用抗菌藥物的必要性

剖宮產(chǎn)術后發(fā)病及感染高于陰道分娩7～10倍，由于剖宮產(chǎn)手術存在手術時間、產(chǎn)程時間、胎膜早破、母體肥胖、分娩過程、檢查次數(shù)、術者經(jīng)驗、術中出血量等危險因素［2］，使其術后感染的可能性明顯增加。根據(jù)2004年8月衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，剖宮產(chǎn)術屬于清潔-污染手術，圍術期可以使用抗菌藥物預防感染。因此，剖宮產(chǎn)圍術期預防性應用抗菌藥物是必要的。

3.2 抗菌藥物的選擇

選擇抗菌藥物需要遵從個性化原則，要考慮切口分類、手術部位常見病原菌種類、易感因素以及所選抗菌藥物的抗菌譜，同時尚需考慮患者的社會情況、藥物過敏史以及醫(yī)院自身環(huán)境條件等。剖宮產(chǎn)手術引起感染的病原菌主要是大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌［3］。預防性用藥時，應選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉、不良反應少的抗菌藥物，頭孢菌素是最符合上述條件的［4］。我院所使用的頭孢唑林鈉、頭孢呋辛鈉、頭孢哌酮鈉可分別代表3代不同的頭孢菌素。頭孢唑林鈉為第1代頭孢菌素，其對革蘭陽性菌活性較強，對革蘭陰性菌的作用相對較差，但其以較好的安全性、優(yōu)良的藥動學特點及較低的成本成為國內(nèi)外圍術期預防性應用抗菌藥物的推薦用藥。頭孢呋辛鈉為第2代頭孢菌素，其抗菌譜廣，對革蘭陽性菌及革蘭陰性菌均有抗菌活性，對革蘭陽性菌作用弱于第1代頭孢菌素，對革蘭陰性菌的抗菌活性弱于第3代頭孢菌素，但由于其血藥濃度高、組織滲透性好、藥品不良反應少的優(yōu)點，也被大量用于臨床圍術期預防感染［5，6］。頭孢哌酮鈉為第3代頭孢菌素，其抗菌譜對革蘭陰性菌的作用較強，并對厭氧菌也有較明顯的作用，對革蘭陽性菌作用相對較差，但其不良反應少，且耐β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定而顯示出較強的抗菌活性［7］，被臨床醫(yī)師廣泛用于圍術期預防感染。此次調(diào)查結(jié)果顯示，3代不同頭孢菌素均有較好的預防剖宮產(chǎn)圍術期切口感染的療效，但第3代頭孢菌素并無顯示優(yōu)越性，且由于其對革蘭陰性菌作用的優(yōu)勢，個別患者引起了革蘭陽性菌的繁殖而造成了切口感染，增加了患者的額外醫(yī)療費用。

3.3 藥品費用

抗菌藥物的使用應遵循為有效、安全、經(jīng)濟的原則，本次調(diào)查的結(jié)果顯示，第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉的費用最低，有一定選擇優(yōu)勢。

3.4 給藥時間及持續(xù)時間

給藥時間極為關鍵，剖宮產(chǎn)手術應在結(jié)扎臍帶后立即給予抗菌藥物，這樣既保證胎兒不受藥物影響，又可使患者在手術過程大部分時間內(nèi)血清及組織中的藥物都達到有效濃度［2］。研究表明，傷口被細菌感染的危險期一般在切開皮膚到術后4 h內(nèi)，在手術期間有足夠的抗菌藥物即可抵御污染細菌入侵。故在手術開始到術后3～4 h內(nèi)應用抗菌藥物的預防效果最佳。常用頭孢菌素的血清半衰期為1～2 h，因此，如手術時間超過3 h，或失血超過1 500 mL，應在術中補充1劑，且應短程使用［8］。根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，如果患者有明顯的感染高危因素，可再用1次或數(shù)次至24 h，特殊情況可以延長至48 h。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物使用時間不合理情況普遍存在，大部分患者用藥時間過長，普遍超過3 d，個別患者用藥時間長達7 d，部分患者未在術前0.5～1 h使用，部分患者術后回病房時開始使用，無1例在結(jié)扎臍帶后立即給藥。

本次調(diào)查旨在比較3代不同頭孢菌素預防剖宮產(chǎn)手術圍術期切口感染的療效，從以上調(diào)查數(shù)據(jù)和討論顯示，3組藥物均表現(xiàn)出了較好的預防效果，3組患者術后體溫升高、術前及術后第3、5 d的WBC、HB、N%均值比較，差異均無統(tǒng)計學意義;第3代頭孢菌素組存在個別患者切口感染，比起第1代頭孢菌素并未能顯著增加臨床預防感染的療效，且費用較高。因此，第1代頭孢菌素頭孢唑林鈉應是剖宮產(chǎn)手術預防感染的首選藥物，這與《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求及相關報道是相一致的［9］。

另外，我院抗菌藥物的使用存在用藥起點高、給藥時間不當及持續(xù)時間過長等不合理現(xiàn)象。從抗菌藥物品種的選擇及使用可知醫(yī)師對抗菌藥物的抗菌特點和藥動學不熟悉導致選藥不合理，對法規(guī)性文件的不熟悉導致圍術期使用方法不合理等。因此，應加強抗菌藥物知識和相關文件的學習，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》的要求，預防剖宮產(chǎn)手術感染應選用第1代頭孢菌素，感染危險因素增加時可選用第2代頭孢菌素，避免使用第3代頭孢菌素。應切實遵循有效、安全、經(jīng)濟的原則，合理應用抗菌藥物。

［1］ 方 芳.婦產(chǎn)科領域預防性抗生素應用的循證評價［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(1):7-8.

［2］ 楊慧霞，任 茁.圍手術期預防性抗菌素應用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):732-734.

［3］ 何雪梅.305例剖宮產(chǎn)圍手術期抗感染用藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20(1):85-86.

［4］ 中華醫(yī)學會，中華外科學雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［5］ Ovalle A，Martínez MA，Wolff M，et al.Prospective，randomized，comparative study of the efficacy，safety and cost of cefuroxime versus cephradine in acute pyelonephritis during pregnancy［J］.Rev Med Chil，2000，128(7):749-757.

［6］ Mohammad M，Mahdy ZA，Omar J，et al.Laboratory aspects of asymptomatic bacteriuria in pregnancy［J］.Southeast Asian J Trop Med Public Health，2002，33(3):575-580.

［7］ 王愛霞，王 羽.抗菌藥物臨床合理應用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:11-12.

［8］ 史成錄，王新超，周群樸.我院753例剖宮產(chǎn)患者圍手術期抗菌藥物應用分析［J］.中國藥房，2008，19(23):1783-1784.

［9］ 張文軍，李 妍.婦產(chǎn)科圍手術期抗菌藥合理應用評價［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(1):15-17.