張 鵬，李鐘勇，唐小婷，楊海霞(遂寧市中心醫(yī)院藥劑科，四川遂寧 629000)

2011年5月，衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整治活動以來，我院制定了諸多抗菌藥物管理制度，加大了監(jiān)督管理力度，目前取得了較好成效，但近期我院注射用氨曲南用量有所上升。氨曲南屬于二線抗菌藥物，為分析臨床應用的合理性，現(xiàn)采用回顧性調查方法，對我院氨曲南使用情況進行統(tǒng)計、分析，旨在提高醫(yī)院臨床用藥水平，為臨床醫(yī)師提供用藥參考，防止氨曲南不合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院存檔病歷中以隨機抽樣法抽取2012年1—6月使用氨曲南病歷383份，填寫患者基本情況和患者用藥情況調查表，并進行統(tǒng)計、分析。

1.2 方法

依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、藥品說明書等法規(guī)性文件對病歷中氨曲南使用合理性進行評價。

2 結果

2.1 基本情況

本次抽取的383例患者中，男性204例，女性179例;年齡最大78歲，最小2個月，平均年齡 43歲，65歲以上患者153例，占總數(shù)的39.9%。氨曲南平均使用時間為6.9 d。氨曲南與其他抗菌藥物聯(lián)用的有16例，均為二聯(lián)用藥。

2.2 主要疾病分布情況

使用氨曲南的住院病區(qū)主要集中在普外科、乳腺血管外科，呼吸科、兒科等科室。使用氨曲南患者的疾病主要分布在下呼吸道、腸道、闌尾等部位，其他部位疾病少見，見表1。

表1 使用氨曲南患者的疾病分布情況Tab 1 Distribution of the diseases of patients who received aztreonam

2.3 臨床主要應用診斷

氨曲南主要為治療用藥，有281例，占總數(shù)的73.37%;外科手術預防性用藥102例，占總數(shù)的26.63%，所有病例中有179例做了病原學培養(yǎng)。治療用藥主要為下呼吸道感染及腸道感染等;預防性用藥主要為闌尾切除術、外傷清創(chuàng)手術等，治療用藥及預防性用藥具體用藥目的見表2。

表2 治療與預防性應用氨曲南的主要臨床診斷Tab 2 Therapy and prevention of main clinical diagnosis of aztreonam

2.4 氨曲南使用日劑量及使用頻次

所調查的病例中，氨曲南最高使用日劑量為6 g，給藥次數(shù)大部分為1日2次，見表3。

表3 氨曲南使用日劑量與使用頻次Tab 3 Dosage and administration of aztreonam

2.5 圍術期預防性用藥

圍術期應用抗菌藥物的目的是預防手術部位感染。本次所調查病例手術類型均為Ⅱ、Ⅲ類切口手術，有預防性使用指征?？咕幬锝o藥時間非常關鍵，圍術期抗菌藥物使用情況見表4。

表4 預防性應用氨曲南給藥時間Tab 4 Time of prophylactic use of aztreonam

2.6 不合理用藥情況

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，383份氨曲南應用病歷中，有107份病歷應用氨曲南不合理，主要集中在氨曲南的選用及預防性應用的問題上，其次為用法與用量及聯(lián)合用藥等方面，見表5。

表5 氨曲南不合理使用情況Tab 5 Irrational uses of aztreonam

3 討論

3.1 氨曲南適應證

氨曲南為單酰胺環(huán)類β-內酰胺類抗菌藥物，通過與敏感需氧革蘭陰性菌細胞膜上青霉素結合蛋白-3(PBP-3)高度親合而抑制細菌細胞壁的合成，導致細胞溶解死亡。與大多數(shù)β-內酰胺類抗菌藥物不同的是，它不誘導細菌產生β-內酰胺酶，同時對細菌產生的大多數(shù)β-內酰胺酶高度穩(wěn)定。氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，包括大腸桿菌、克雷伯菌屬的肺炎桿菌和奧克西托菌、產氣桿菌、陰溝桿菌、變形桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細菌，以及流感桿菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌等，其對銅綠假單胞菌也具有良好的抗菌作用，對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性［1］。

氨曲南主要經腎排泄，尿藥濃度高，主要用于難治性泌尿系感染［2］。此外，氨曲南也可用于下呼吸道感染、腹腔感染、淋病等，但不能用于上呼吸道感染［3］。對于骨科及皮膚、軟組織等開放性創(chuàng)傷，應充分考慮到有葡萄球菌感染的可能，選用的抗菌藥物應為廣譜抗菌藥物，能覆蓋革蘭陽性菌與革蘭陰性菌。

氨曲南為窄譜抗菌藥物，僅對需氧革蘭陰性菌有較高的敏感性，對于需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌等無抗菌活性。在臨床使用時應充分考慮混合菌感染的可能，特別是外科手術用藥，選擇的抗菌藥物應能覆蓋革蘭陰性和革蘭陽性菌，選擇氨曲南需與其他抗菌藥物合用以擴大抗菌譜，因此，氨曲南不做為臨床抗感染一線用藥。當其他藥物無法使用(過敏等)或使用效果不佳時，臨床應根據(jù)病原學實驗結果選用氨曲南，有針對性地用于重癥或難治性感染［4］。

3.2 氨曲南圍術期使用情況

依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》圍術期預防性用藥的基本要求是能迅速起效，原則上應選擇相對廣譜、有效的殺菌劑，能覆蓋大多數(shù)病原菌，安全、廉價的藥物。宜選用針對以金黃色葡萄球菌為主、抗革蘭陽性菌作用強的抗菌藥物［5］。

在抽取調查的病例中，有102例為預防性應用氨曲南，均為Ⅱ、Ⅲ類切口手術，以闌尾切除術、清創(chuàng)手術、消化道腫瘤根治術為主，其中有22例手術時間超過3 h，有13例在術中追加使用1次抗菌藥物。盡管胃腸道、膽道主要致病菌為革蘭陰性菌，但在任何部位手術時切口感染仍以葡萄球菌感染為主，因此，在應用時因盡量選擇能殺滅革蘭陰性腸道桿菌和革蘭陽性球菌和鏈球菌的藥物，結、直腸手術還應該同時覆蓋厭氧菌［6］。根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)附件《常見手術預防用抗菌藥物表》，圍術期預防性用藥宜選用第2代頭孢菌素或頭孢曲松、頭孢噻肟，可加用甲硝唑，對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯(lián)合使用。細菌耐藥性出現(xiàn)與抗菌藥物廣泛應用，尤其是無指征濫用有著重要的聯(lián)系，氨曲南具有不良反應小，無耳、腎毒性，與青霉素及頭孢菌素交叉過敏少，與多種抗菌藥物有協(xié)同增效作用等特點，但近年來氨曲南的耐藥率也逐步升高［7］，因此上述疾病圍術期選擇氨曲南作為預防性用藥的一線藥物是不適宜的，而應以選擇第2代頭孢菌素為主。

在本次預防性應用氨曲南給藥時間調查中，術前0.5～2 h用藥的有77例，占總數(shù)的75.49%，預防性用藥時間基本正確;部分病例存在術前＞2 h用藥及手術超過3 h而未予追加用藥等問題。在手術時間超過3 h的病例中，術前用藥后術中又追加給藥的有13例，占總數(shù)的12.75%。氨曲南血漿半衰期較短，為了保證藥物有效濃度能覆蓋手術全過程，手術時間超過3 h或失血量＞1 500 mL時，應追加抗菌藥物。

3.3 氨曲南的用法與用量

本次調查未發(fā)現(xiàn)明顯的配伍禁忌，劑量基本準確，用藥頻次基本上為1日2次，個別病例給藥頻次偏少，單次劑量偏大。氨曲南靜脈給藥后血漿半衰期為1.6 h，屬于時間依賴型藥物，即給藥期間，血藥濃度超過致病菌的最小抑菌濃度時間越長，則抗菌活性越強。這類藥物的給藥策略是盡量延長給藥期間血藥濃度超出最小抑菌濃度的時間，而1日1次給藥顯然達不到抑制細菌的目的，反而易引起耐藥菌株的產生。

氨曲南的正常用法為:腎功能正常成人患者，一般1次0.5或1 g，每8或12 h給藥1次;對于中度感染，1次1或2 g，每8或12 h給藥1次;重癥感染，1次2 g，每6或8 h給藥1次;每日最大劑量為8 g。即重癥感染時，每次最大劑量可應用至2 g，用藥頻次最高為4次。

3.4 氨曲南聯(lián)合用藥情況

在調查的所有氨曲南應用病例中，抗菌藥物聯(lián)用較少，不合理聯(lián)用較少見。不合理聯(lián)用主要為氨曲南與第3代頭孢菌素聯(lián)用，由于二者同屬β-內酰胺類，作用靶點相同，可能會產生競爭抑制作用。第3代頭孢菌素為廣譜抗菌藥物，與氨曲南聯(lián)用沒有必要，反而增加不良反應的發(fā)生。

本次共抽查各科室應用氨曲南病歷383份，不合理應用107份，占抽查總病歷的27.94%，主要表現(xiàn)為對氨曲南適應證掌握不嚴、給藥劑量偏大、給藥頻次不正確、細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗檢查較少等方面，由此可說明，我院臨床醫(yī)師對于氨曲南的抗菌譜、抗菌特點、給藥劑量、給藥頻次等基本知識并未完全掌握，需要及時與藥師溝通，藥師也應進行抗菌藥物應用指導以促進氨曲南的合理應用。

經查閱我院藥品不良反應申報記錄，在使用氨曲南的383例患者中，其中發(fā)生不良反應的有1例，為單純性皮疹，停藥后好轉，其他未見不良反應發(fā)生，證明氨曲南的安全性較高。

氨曲南主要用于敏感革蘭陰性菌感染，對β-內酰胺酶高度穩(wěn)定，因此當青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等抗菌藥物治療效果欠佳時，應用氨曲南常會產生較好的效果［8］。對圍術期預防性應用抗菌藥物應遵照《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)附件《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物品種，一般對β-內酰胺類過敏者方可選用氨曲南。

任何一種抗菌藥物的不合理使用都可能導致細菌耐藥性的發(fā)生，臨床醫(yī)師要嚴格掌握氨曲南的適應證，盡量在細菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗報告的基礎上結合患者的個體特點，合理制定抗菌藥物給藥方案，做到安全、有效地使用氨曲南。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:69.

［2］ 姜立群.氨曲南治療泌尿系感染臨床療效觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(15):79-80.

［3］ 劉 東，高 莉.氨曲南治療下呼吸道感染的療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(22):3-4.

［4］ 王亞軍.我院氨曲南不合理用藥分析［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9(1):145-146.

［5］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［6］ 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［7］ 方麗華，孫建斌，徐 洋.常見革蘭陰性桿菌對氨曲南的耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2007，17(4):450-451.

［8］ 趙 池，潘小華，姚高瓊.某院圍術期患者氨曲南應用分析［J］.中國藥房，2010，21(26):2424-2426.