李軍紅 周會行 侯衛(wèi)鋒

頸部貓抓病性淋巴結(jié)炎23例臨床病理分析

李軍紅 周會行 侯衛(wèi)鋒

目的討論頸部貓抓病性淋巴結(jié)炎臨床病理特點，以提高臨床病理對貓抓病的認識。方法對23例頸部貓抓病性淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)、病理特點和治療進行回顧分析。結(jié)果23例貓抓病性淋巴結(jié)炎均有狗貓等寵物接觸史，其主要病理特征是淋巴結(jié)微膿腫性肉芽腫性炎，Wartin-starry銀染色(+)。結(jié)論貓抓病性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)多種多樣，極易誤診，目前診斷主要靠詳細詢問病史及病理組織學(xué)診斷；治療應(yīng)早期應(yīng)用抗生素可縮短病程，必要時行淋巴結(jié)切除術(shù)。

貓抓病性淋巴結(jié)炎； 臨床病理； 診斷； 治療

貓抓病(cat scratch disease, CSD)是貓抓或咬傷引起的以皮膚原發(fā)病變和局部淋巴結(jié)腫大為特征的一種自限性傳染病[1]。由于機體的免疫狀態(tài)不同，其臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不相同。目前，世界已發(fā)現(xiàn)人獸共患病200余種。這些病可通過人獸接觸，空氣，水源，動物食物或糞便傳染，貓抓病是其中之一。本病常被臨床醫(yī)生忽視，誤診。隨著家庭飼養(yǎng)貓狗等寵物人數(shù)的增多，本病有明顯增多趨勢。全球每年貓抓病的發(fā)患者數(shù)超過4萬例[2]。由于缺乏對CSD的了解，臨床誤診誤治比較普遍。本文通過對23例頸部貓抓病性淋巴結(jié)炎臨床表現(xiàn)，病理特點及治療進行回顧性分析，以提高臨床醫(yī)生對本病的認識，有助于貓抓病的診斷及及時治療。

1 材料和方法

1.1資料來源 本組資料選自我院病理科外檢及會診資料中診斷頸部淋巴結(jié)非腫瘤性病變427例，經(jīng)兩位高年資病理科醫(yī)生閱片從中逐一挑選符合貓抓病性淋巴結(jié)炎23例。

1.2方法 23例標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色；17例標(biāo)本行Warein-starry銀染色。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 23例中男13例，女 10例，年齡4～70歲，4～30歲18例，占大多數(shù)(78%)，其中21例有明顯貓接觸史(占91%)，15例有被貓抓過史(占65%)，與文獻報道[3]相近，有2例有狗接觸史(占9%)。病程為2～8周，多數(shù)在貓抓后皮膚出現(xiàn)傷痕不被注意，而以局部淋巴結(jié)腫大伴輕微疼痛就醫(yī)。頸部淋巴結(jié)是最常累及的部位，除此以外，本組5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，厭食，乏力癥狀。臨床以淋巴結(jié)腫大原因待查，切除頸部淋巴結(jié)送病檢。

2.2病理觀察 送檢淋巴結(jié)呈不同程度的腫大，長徑0.5～2.2 cm。切面灰紅，暗紅，有時可見針尖大淡黃色顆粒。鏡下見淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚存，生發(fā)中心擴大，特征性病變是淋巴結(jié)肉芽腫性炎伴微膿腫形成，主要分布在皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)。微膿腫由中性粒細胞和壞死的細胞碎片組成，膿腫形態(tài)常不規(guī)則，具有一定特征性的星形膿腫,其周圍增生為的組織細胞和淋巴細胞。對17例進行Wartin-starry(WS染色)銀染色其中11例可見革蘭陰性桿菌。本組23例均通過詳細詢問病史及病理組織學(xué)檢查得以診斷。

2.3治療及轉(zhuǎn)歸 本組23例標(biāo)本均為淋巴結(jié)活檢或切除術(shù)，病理診斷為貓抓病性淋巴結(jié)炎，術(shù)后應(yīng)用青霉素、頭孢類、氨基糖苷類、阿奇霉素、慶大霉素等痊愈出院。

3 討論

3.1病原學(xué) 研究認為貓抓病是由巴爾通體(bartonella)感染引起的，目前證實對人類有致病性的巴爾通體種類有：漢塞巴爾通體(bartonella quintana)，桿菌樣巴爾通體(bar+onella bacilliforis)，及bartonella clarridgeias, bavtonella ellzabethas, bartonella tribocorum.。 貓抓病主要由henselae和 clarridgeiae菌感染所致[1]。臨床上癥狀明顯的貓抓病病理大多血清學(xué)和分子遺傳學(xué)能證明Bartonella henselas菌屬感染[3]。

3.2流行病學(xué) 據(jù)報道每年全球貓抓病發(fā)患者數(shù)超過4萬例，以青少年多見，80%的患者小于21歲。自1951年，greer 和keefer首次報道CSD以來，CSD一直被認為是一種感染性疾病，但其病原學(xué)的研究經(jīng)歷數(shù)十年，直到1983年wear等人應(yīng)用warthin-starry和brown-hopp染色法在CSD患者的淋巴結(jié)中首次證實其病原體是一種多形性革蘭陰性嗜陰性小桿菌，1993年dolam等人首次從CSD患者淋巴結(jié)中分離出B.henselase[4]貓抓病的傳染源主要是帶菌貓，尤其是1歲以內(nèi)的幼貓。據(jù)報道寵物貓的感染率高達40%[5]。人通常在被貓抓，咬后或于其親密接觸后而感染的。有人認為可能是病原菌直接傳播引起，也有人認為可能是病原菌隨著貓蚤的糞便侵入人體破損皮膚，然后經(jīng)淋巴管到達區(qū)域淋巴結(jié)，引起炎性反應(yīng)。

3.3臨床表現(xiàn) CSD臨床表現(xiàn)多種多樣。典型者被貓抓傷2周，抓傷部皮膚周圍可出現(xiàn)3～4 mm的紅色丘疹。約4周后，在抓傷部位的近端出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。因皮膚原發(fā)病變?nèi)菀妆缓鲆?，故患者多以淋巴結(jié)腫大原因待查就診，部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，厭食，乏力等全身癥狀。一般來講，多數(shù)患者在2～3個月內(nèi)自愈。另有眼病型貓抓病、中樞型貓抓病、肝脾貓抓病、肌肉骨骼貓抓病、乳腺貓抓病、全身性貓抓病等不典型貓抓病[6]。

3.4診斷 CSD常被臨床醫(yī)生忽視，甚至誤診。臨床易誤診為淋巴瘤，結(jié)核，非特異炎癥等，病理診斷易誤珍為結(jié)核、壞死性淋巴結(jié)炎等[7]。通過淋巴結(jié)病檢和詳細詢問病史，才最終診斷為CSD。因此，對CSD 的確診很重要的一項是淋巴結(jié)病理活檢。特征性變化是淋巴結(jié)微膿腫性肉芽腫形成，Warthin-starry銀染色顯示在淋巴管內(nèi)及微膿腫周圍的巨噬細胞質(zhì)中可見黑色的顆粒狀或桿狀細菌。有資料顯示，血清學(xué)檢查方便快捷，創(chuàng)傷少，是目前診斷分析貓抓病的主要方法[1]，由于受多種因素影響，其特異性和和敏感性還不理想[8]。再加上臨床醫(yī)生對此病認識不高，故基層醫(yī)院此法應(yīng)用較少。PCR檢測目前被認為是最直接、準確、有效的方法，被視為該病診斷“金標(biāo)準”，但也受多種因素影響，不能被推薦為首選方案[9]。另外還可有涂片檢查，病原體培養(yǎng)，分子生物學(xué)檢測、免疫組織化學(xué)[10]等。

3.5治療及愈后 目前，對治療效果尚無定論，但多數(shù)研究證明早期應(yīng)用抗生素可縮短貓抓病的病程，對免疫功能低下者，為防止感染進行性加重，應(yīng)使用抗生素治療。1992年marqileth回顧了268例CSD患者選用18種抗生素治療，口服效果最好的是利福平，環(huán)丙沙星，復(fù)方新諾明，慶大霉素是最有效的靜脈用藥。musso認為只有氨基糖苷類藥物才具有殺滅henselae的活性，而henselae對慶大霉素的敏感性最高，因此對重證患者建議首選慶大霉素，必要時可考慮患部淋巴結(jié)穿刺抽膿或切除。本組23例均為外科淋巴結(jié)活檢及切除術(shù)確診，聯(lián)合應(yīng)用抗生素治愈出院。

CSD為自限性疾病，免疫狀態(tài)正常者多在6～8周內(nèi)自愈，預(yù)后良好。免疫有缺陷患者應(yīng)積極采取抗生素治療，否則可能引起復(fù)發(fā)和死亡。

[1] 丁洪基. 貓抓病研究進展.中華病理學(xué)雜志，2004，33(5)：475-477.

[2] Tompkins Ls. Of cats, humans,and Bartonella. N Engl J Med,1997,337(26):1916-1917.

[3] Stephen S Sternberg. 回允中主譯.診斷外科病理學(xué).第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003:719.

[4] 劉江,施柏年,徐煒.貓抓病26例臨床分析.中國實用內(nèi)科雜志，2004，24(1):46-47.

[5] Koehler JE，Glaser CA, Tappero W. Rochalimaea henselas infectio. A new 200 hosis with the domestic cat as reservoir.JAMA, 1994, 271(7):531-535.

[6] 黃娟，李甘地.貓抓病的臨床病理學(xué)研究進展.臨床與實驗病理學(xué)雜志,2011,27(3):293-297.

[7] 葛霞,謝群,承澤農(nóng),等.貓抓病性淋巴結(jié)炎的臨床病理分析. 臨床與實驗病理學(xué)雜志, 2001,17(2):120-121.

[8] Vermeulen M J, Verbakel H, Notermans D W, et al. Evaluation of sensitivity,specificity and cross-reactivity in Bartonella henselae serology. Med Microbiol,2010,59(6):743-745.

[9] Agan B K, Dolan M J. Laboratory diagnosis of Bartonella infections. Clin Lab Med,2002,22(4):937-962.

[10] 黃娟，代琳，雷松，等. Warthin-starry特殊染色、免疫組織化學(xué)和透射電鏡在貓抓病病理診斷中的作用.中華病理學(xué)雜志，2010,39(4)：225-229.

Aclinicopathologicalstudyofcervicallymphadenitisincat-scratchdisease

LIJun-hong,ZHOUHui-xing,HOUWei-feng.

DepartmentofPathology,LuoyangCentralHospital,Luoyang471009,China

ObjectiveTo study the pathologic characteristics of cervical lymphadenitis in cat-scratch disease (CSD) in order to increase the awareness in clinical pathology.MethodsThe pathologic presentations, and therapeutic effects of cervical lymphadenitis in 23 cases of CSD were analyzed retrospectively.ResultsAll patients with CSD had a history of contact with cats or dogs. The major pathologic features of CSD were granulomas associated with small abscess formation and the positive expressions of Warthin-Starry silver stains.ConclusionThe clinical manifestations of lymphadenitis in cat-scratch disease were complex and varied. It is easy to result in a fault diagnosis in clinical work. At present,the final diagnosis of lymphadenitis in cat-scratch disease should be made by pathology.Early antibiotic usage can get a satisfactory the rapeutic effect，lymphnode should been cutted of necessary.

Lymphadenitis in cat-scratch disease；Clinicopathological；Diagnosis；Therapy

471009 鄭州大學(xué)洛陽中心醫(yī)院病理科(李軍紅 周會行),口腔頜面外科 (侯衛(wèi)鋒)

李軍紅 E-mail：lijunhong7212@163.com