劉登啟 丁素云 劉明海

上腹部手術(shù)后胃動力性排空障礙的臨床研究

劉登啟 丁素云 劉明海

目的探討腹部手術(shù)后單純性胃動力性因素引起的胃排空障礙的病因、發(fā)生機(jī)理、臨床診斷、治療措施及預(yù)防。方法總結(jié)近10年來我院上腹部手術(shù)后32例典型的胃動力因素引起的胃排空障礙的臨床資料的回顧研究。結(jié)果本組32例患者均經(jīng)過胃鏡和胃鋇餐X線檢查證實(shí)為動力性胃排空障礙，發(fā)生在術(shù)后3～7 d，經(jīng)過7～45 d保守治療，胃的蠕動功能恢復(fù)，胃的排空障礙消失，患者康復(fù)出院。結(jié)論上腹部手術(shù)后胃動力性排空障礙，保守治療效果良好，一般無需手術(shù)干預(yù)。

上腹部手術(shù)；胃動力；排空障礙

上腹部手術(shù)后胃的排空延遲是普遍存在的，但絕大多數(shù)在術(shù)后3～4 d后可逐漸恢復(fù)，對年老體弱者可以推遲至4～5 d，若術(shù)后5～7 d后仍有上腹飽脹不適，大量嘔吐胃液，或者是每天胃腸減壓出大量的胃液，在排除了因?yàn)槲呛峡讵M窄、梗阻、胃腸扭轉(zhuǎn)、壞死、穿孔、大網(wǎng)膜壓迫、輸出袢梗阻、胃周圍膿腫及血腫等原因后，應(yīng)考慮到胃動力性因素引起的胃排空障礙，現(xiàn)將近10年來我院上腹手術(shù)后32例典型的胃動力因素引起的胃排空障礙的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

本組共32例，年齡45～80歲，男15例，女17例，男女比例無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其中賁門癌行胃癌根治術(shù)9例，胃竇癌胃癌根治術(shù)12例，晚期胃癌行胃空腸吻合術(shù)6例，十二指腸球部潰瘍穿孔行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)3例，門脈高壓行脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)2例。術(shù)后均發(fā)生了胃的排空障礙。在排除了各種機(jī)械性因素后，并經(jīng)過胃鏡及鋇餐檢查，發(fā)現(xiàn)胃幽門管或者吻合口通過順利，胃壁蠕動消失，確診為胃動力因素引起的排空障礙，均經(jīng)過有效的胃腸減壓，用溫高滲鹽水反復(fù)洗胃，經(jīng)胃管內(nèi)注入胃復(fù)安、嗎丁啉等胃動力藥物，中醫(yī)足三里穴位針灸，足三里穴位注射新斯的明，上腹部紅外線、微波等熱性理療；配合全身靜脈營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。通過以上綜合治療，其中30例患者均在術(shù)后15～21 d開始出現(xiàn)胃液引流量減少，胃功能逐漸恢復(fù)，拔出胃管后進(jìn)流質(zhì)飲食至半流質(zhì)飲食后無胃部不適，患者痊愈康復(fù)出院。在本組中有2例晚期胃癌，因腫瘤范圍大，外侵嚴(yán)重，腫塊無法切除，行胃空腸短路吻合術(shù)，經(jīng)過長達(dá)35～45 d各種積極治療，最終胃的蠕動功能開始恢復(fù)，并順利進(jìn)行化療。

2 討論

本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與術(shù)后消化道結(jié)構(gòu)的重建、內(nèi)臟神經(jīng)的損傷、術(shù)后胃壁及吻合口水腫、內(nèi)分秘的紊亂、血流動力學(xué)的變化以及患者本身體質(zhì)、精神等因素有關(guān)。

2.1胃的運(yùn)動由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)，迷走神經(jīng)通過乙酰膽堿與激肽的釋放刺激平滑肌運(yùn)動；迷走神經(jīng)的內(nèi)臟感覺纖維使胃在進(jìn)食時產(chǎn)生容受性擴(kuò)張。交感神經(jīng)主要通過減少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)，或直接作用于平滑肌細(xì)胞來抑制平滑肌運(yùn)動[1]。賁門癌根治術(shù)后及脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)后，由于對胃及食管下端進(jìn)行比較廣泛的游離，對內(nèi)臟神經(jīng)的破壞，特別是對迷走神經(jīng)干的切斷，使胃失去了神經(jīng)支配，其平滑肌運(yùn)動功能受損致胃排空障礙。各種迷走神經(jīng)損傷后均可發(fā)生，但超選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)較少見。臨床上表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。X線鋇餐檢查可見胃擴(kuò)張、胃潴留而無蠕動。何洪倫，鄧紹慶認(rèn)為迷走神經(jīng)干的切斷造成了胃大彎較高處的肌原性起搏點(diǎn)活動紊亂、失去同步化，術(shù)后可暫時出現(xiàn)胃動力的減低，胃蠕動緩慢，甚至出現(xiàn)胃動力消失，出現(xiàn)嚴(yán)重的胃排空障礙[2]。

2.2術(shù)中切除了運(yùn)動最為活躍的胃竇和幽門，失去了幽門括約肌的泵作用，使胃的排空受到影響。胃竇癌根治術(shù)及遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后，除了胃壁的廣泛游離造成內(nèi)臟神經(jīng)損傷的因素外，這也是一個重要的因素之一。胃的緩慢性緊張性收縮和波形蠕動兩種運(yùn)動形式[3]，均從胃底部開始并逐漸加強(qiáng)。食物由胃進(jìn)入十二指腸依賴于幽門竇；幽門括約肌和十二指腸第一段在解剖生理功能上做為一個統(tǒng)一體協(xié)調(diào)完成，胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)切除了幽門、十二指腸的腸蠕動的啟動點(diǎn)[4]，造成胃動力改變，使殘胃功能減弱。其次胃腸肽激素分泌減少的影響，胃動素(motilin)是由十二指腸和近端小腸內(nèi)嗜鉻細(xì)胞分泌的一種多肽物質(zhì)，它可導(dǎo)致小腸平滑肌收縮并促進(jìn)正常人和胃輕癱患者的食物排空，在幽門和十二指腸近端存在有胃動素的大量受體[5]。由于術(shù)中切除了胃竇及幽門，使胃動素?zé)o法到達(dá)受體，也是造成胃動力減弱或者消失的因素之一。

2.3晚期胃癌胃空腸吻合術(shù)后，除了以上因素外，還包括胃壁受到癌腫的浸潤，使胃壁變得僵硬，胃壁細(xì)胞活性功能減弱，內(nèi)分泌功能減弱，失去胃的蠕動和收縮功能。還有術(shù)后貧血、全身營養(yǎng)不良等因素。

2.4在胃的手術(shù)中，由于對胃的廣泛解剖游離，使胃失去附著固定的韌帶，使胃在一定程度上失去張力；同時廣泛的游離及對胃血管的廣泛結(jié)扎，手術(shù)時間越長，胃壁組織損傷越重，胃壁炎性水腫，使的胃壁血供大量減少，從而使得胃的各種功能低下，造成胃的動力不足，出現(xiàn)胃的排空障礙。術(shù)中由于胃腸道重建，使胃腸道失去原來固有的解剖結(jié)構(gòu)，使運(yùn)動協(xié)調(diào)性較差，也是容易出現(xiàn)胃動力性排空障礙的因素之一，術(shù)中吻合應(yīng)該盡量符合生理解剖結(jié)構(gòu)。

2.5患者的體質(zhì)和精神因素也是重要的原因之一，糖尿病使迷走神經(jīng)病變，使胃竇的收縮功能降低。糖尿病、肝硬化腹水、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、高齡、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等，也是胃動力性排空障礙的重要因素，必須術(shù)前術(shù)后嚴(yán)格重視，予以糾正；精神因素使植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，胃黏膜血管收縮而缺血，胃運(yùn)動減弱[5]。焦慮、恐懼時能通過興奮交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素作用于胃竇收縮的平臺期，降低胃竇收縮的幅度而影響胃排空。

3 診斷與鑒別診斷

術(shù)后胃排空障礙的主要表現(xiàn)為腹脹和大量嘔吐或者是術(shù)后5～7 d仍有大量胃液從胃管引出，夾閉或拔除胃管后出現(xiàn)腹脹，隨之發(fā)生嘔吐大量胃內(nèi)容物，則有胃動力性排空障礙的可能。體格檢查可見患者上腹部脹滿、壓痛，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴音亢進(jìn)及氣過水聲。X線鋇餐或碘劑造影檢查，可見殘胃擴(kuò)張無蠕動，鋇劑長時間停留在殘胃，數(shù)小時后鋇劑不能通過幽門或吻合口。胃鏡檢查示胃蠕動減弱或消失，且幽門管或吻合口通暢，鏡子可順利通過。須與機(jī)械性胃排空障礙相鑒別。兩者在治療上截然不同。機(jī)械性胃排空障礙一經(jīng)確診，多主張?jiān)缙谑中g(shù);功能性胃排空障礙一般經(jīng)保守治療即能治愈。二者有以下一些區(qū)別:①臨床表現(xiàn):機(jī)械性胃排空障礙臨床癥狀較重，伴有明顯的腹痛，嘔吐物或胃引流物多，有時為血性，多有停止排氣和排大便；功能性排空障礙臨床癥狀偏輕，腹痛不明顯，僅有腹脹不適，嘔吐物或胃引流物較少，多為胃液及膽汁，一般有排氣或排大便。②輔助檢查:鋇餐或胃鏡檢查示機(jī)械性胃排空障礙常表現(xiàn)為胃蠕動增強(qiáng)，梗阻部位可在幽門部或吻合口部位及以下部位，或有腸梗阻的X線征象;功能性胃排空障礙常表現(xiàn)為胃蠕動減弱或消失，且幽門管或吻合口通暢。無腸梗阻的X征象。若X線熒屏下見胃或殘胃有良好的收縮和蠕動，而鋇劑仍不能通過幽門或吻合口，或不能通過輸出段腸袢的某一部位，則機(jī)械性梗阻的可能性大。胃鏡檢查若發(fā)現(xiàn)殘胃擴(kuò)張，無收縮和蠕動，鏡頭順利通過幽門或吻合口，輸出腸袢無梗阻征象，則可排除機(jī)械性梗阻，確立殘胃功能性排空障礙的診斷。此外，胃鏡檢查時也可通過胃鏡將營養(yǎng)管置入遠(yuǎn)端空腸行腸道營養(yǎng)支持。上腹部CT檢查可以排除胃周血腫炎性積液。

4 治療方法

診斷明確的患者一般無需手術(shù)治療，保守治療就可收到良好的效果。

4.1首先解除患者的緊張情緒，耐心取得患者的信任和積極配合，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，在患者身體條件允許的情況下適當(dāng)增加下床活動量。

4.2嚴(yán)格禁飲食，有效的胃腸減壓，減輕胃的負(fù)荷，有利于胃功能的恢復(fù)。

4.3應(yīng)用胃動力藥物洗胃，如胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、紅霉素等可收到較好的治療效果。

4.4應(yīng)用溫高滲鹽水每日間斷反復(fù)洗胃，可以減輕胃黏膜水腫，改善胃黏膜及胃平滑肌的血液循環(huán)促進(jìn)胃動力恢復(fù)。

4.5全身靜脈營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，糾正貧血，控制血糖，改善全身營養(yǎng)，保護(hù)胃黏膜，保護(hù)吻合口，預(yù)防吻合口潰瘍和吻合口瘺，有利于胃功能恢復(fù)。

4.6胃鏡檢查時可通過胃鏡經(jīng)幽門或吻合口行空腸放置營養(yǎng)管，以加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，可減少靜脈輸液量，同時可減輕患者的痛苦，減少靜脈輸液帶來的并發(fā)癥，又能節(jié)約患者的治療成本。使胃得到充分的休養(yǎng)，有利于胃功能的恢復(fù)。

4.7針灸足三里穴位或者新斯的明足三里穴位注射，有利于胃動力的恢復(fù)。另外上腹部的紅外線、微波、頻譜等熱療可以改善局部的血液循環(huán)，從而改善胃壁的血運(yùn)及神經(jīng)功能，增強(qiáng)了胃壁營養(yǎng)，也有助于胃功能的恢復(fù)。

5 預(yù)防措施

動力性胃排空障礙因病因比較復(fù)雜，目前認(rèn)為與患者的體質(zhì)、精神、年齡、全身因素有關(guān)。同時術(shù)中操作不當(dāng)，或者手術(shù)缺陷，或者手術(shù)必然的破壞性，導(dǎo)致胃壁損傷、迷走神經(jīng)干切斷以及胃周圍神經(jīng)血管的損傷破壞，消化道的重建導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的變化等也是重要因素。全身營養(yǎng)、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)也有重要的關(guān)系。針對這些因素術(shù)前應(yīng)改善患者的全身營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，術(shù)前做好患者的思想準(zhǔn)備工作，讓患者對病情有所了解，取消患者術(shù)前、術(shù)后的各種顧慮；術(shù)中仔細(xì)操作，避免不必要的組織游離和胃壁損傷；改進(jìn)手術(shù)缺陷，減少手術(shù)時間；術(shù)前對患者進(jìn)行正確的評估，對高危患者及預(yù)計(jì)手術(shù)時間較長的患者術(shù)中應(yīng)放置空腸營養(yǎng)管；減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后合理的治療方案等，都是預(yù)防動力性胃排空障礙的關(guān)鍵。

[1] 陳孝平主編.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2008:569.

[2] 何洪倫,鄧紹慶.腹部外科與單純動力性胃排空障礙臨床分析.中國實(shí)用外科雜志,1996,16(5):227.

[3] 陳孝平主編.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社, 2008:556.

[4] Hermon-Taylor JH, Code CF. Localizationofthe duodenal pacemaker and its role in theorganizationofduodenal myoelectric activity. Gut,1971,12:40.

[5] 葛曉軍.來自中國期刊網(wǎng)，《中國醫(yī)藥衛(wèi)生》雜志,2010.6.

Emptyingofgastricmotilityafterabdominaloperationonclinicalresearch

LIUDeng-qi,DINGSu-yun,LIUMing-hai,

TheFirstHospitalinZiboCity,Zibo255200,China

Objectiveof isolated Gastric motility after abdominal operation factors of gastric emptying of etiology, pathogenesis, clinical diagnosis, treatment and prevention.MethodsOver the past 10 years after upper abdominal surgery in our hospital caused by 32 cases of gastric motility factors typical clinical retrospective study of gastric emptying.ResultsIn 32 patients of this group through the gastroscope and perspective of stomach Barium meal examination confirmed that as the power of gastric emptying, 3～7 days after surgery, after 7～45 days of conservative treatment, gastric peristalsis recovery, the emptying of stomach disappeared, patients discharged from hospital.ConclusionOf dynamic delayed gastric emptying after abdominal surgery, conservative treatment effect is good, without surgical intervention.

Upper abdominal surgery; Gastric motility; Emptying

255200 淄博市第一醫(yī)院