趙俊 張曉東

傳統(tǒng)疝修補術與無張力腹股溝疝修補術后慢性疼痛原因分析及治療

趙俊 張曉東

目的探討傳統(tǒng)疝修補術與無張力疝修補術后慢性疼痛的原因及治療。方法對我院自2002年2月至2010年9月426例實施傳統(tǒng)疝修補術與無張力疝修補術患者的臨床資料進行回顧性地分析。結果所有患者根據手術方式分為兩組：傳統(tǒng)疝修補術組(n=210)和無張力疝修補術組(n=216)。術后疼痛發(fā)生率，傳統(tǒng)疝修補術組為9.0%(19/210)，無張力疝修補術組為4.2%(9/216)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論聚丙烯平片無張力疝修補術可減少腹股溝疝修補術后慢性疼痛的發(fā)生，傳統(tǒng)疝修補術與無張力疝修補術后慢性疼痛引起的原因不同治療方法基本相同。

傳統(tǒng)疝修補術；無張力疝修補術；慢性疼痛；原因；治療

疝修補術后慢性疼痛是指疝修補術后持續(xù)存在時間超過3個月，范圍超過手術累及區(qū)域的疼痛，是該手術后較常見的并發(fā)癥。近年來，隨著傳統(tǒng)疝修補術的減少和無張力疝修補術的普及，術后慢性疼痛有逐漸減少的趨勢。我院自2002年2月至2010年9月實施傳統(tǒng)疝修補術與無張力疝修補術426例，隨訪發(fā)生并發(fā)癥70例，其中慢性疼痛28例，比例高達6.57%，其中傳統(tǒng)疝修補術組術后慢性疼痛發(fā)生率為9.0%，無張力疝修補術平片組術后慢性疼痛發(fā)生率為4.2%，就其原因和治療總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2002年2月至2010年9月實施疝修補術426例患者的臨床資料，依據手術方式分為：傳統(tǒng)疝修補術組(n=210)和聚丙烯平片無張力疝修補術組(n=216)。前者男180例，女30例，年齡28～82歲，平均57歲；其中斜疝150例，直疝60例；單側疝190例，雙側疝20例，原發(fā)疝192例，復發(fā)疝18例，按中華外科學會疝與腹壁學組于2003年8月制定的成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿)中的分型法[1]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝56例，Ⅲ型疝113例，Ⅳ型疝18例，發(fā)病時間6個月至10年。后者男190例，女26例，年齡25～88歲，平均60歲；其中斜疝160例，直疝56例；單側疝180例，雙側疝36例，原發(fā)疝195例，復發(fā)疝21例，Ⅰ型疝24例，Ⅱ型疝54例，Ⅲ型疝117例，Ⅳ型疝21例，發(fā)病時間5個月至11年。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)疝修補手術的基本原則是疝囊高位結扎，加強或修補腹股溝管后壁。即將聯合肌腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶強行縫合；無張力疝修補術用 聚丙烯材質為北京天助暢運善釋補片。取腹股溝斜切口，長約5～6 cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結扎疝囊。對疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜作適當的修補，將人工補片修剪后平整覆蓋于精索后方，按照Li chtenstein等[2]方法修補腹股溝管后壁?？p合腹外斜肌肌腱、皮下組織和皮膚。

1.2.2術后疼痛治療 首先采用局部物理治療如針灸等，對癥狀較重的加用止痛藥物，主要為非甾體類抗炎藥，而弱阿片類止痛劑一般作為最后的措施，對部份患者因長期疼痛影響工作和休息的可加用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林(Amitriptyline)晚間服用50 mg。對有明顯的神經感覺分布區(qū)域疼痛的患者采用神經阻滯治療，用0.5%的利多卡因作局部阻滯注射，疼痛能有效地緩解者稱為陽性反應，然后將類固醇或可樂定加入局麻藥中重復注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經的周圍。

2 結果

2.1術后慢性疼痛結果 術后隨訪時間6～36個月，平均19.2個月，術后疼痛出現的時間在手術后的1周至18個月內。傳統(tǒng)疝修補術組術后慢性疼痛發(fā)生率為9.0%(19/210)，無張力疝修補術平片組術后慢性疼痛發(fā)生率為4.2%(9/216)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2疼痛治療結果 均采用非手術治療包括理療，藥物，神經阻滯等治療，治療后疼痛逐漸消失。時間最長6個月。

3 討論

腹股溝區(qū)的深層簿弱是人類進化過程中的缺陷，這個簿弱區(qū)被稱為“恥骨肌孔”，人直立時恥骨肌孔區(qū)的壓力增加3倍，而此區(qū)僅有一層腹橫筋膜來低當腹內腔的壓力，因而引起成人腹股溝疝的根本原因是腹橫筋膜的簿弱，缺損或裂開，并隨年齡的增長而發(fā)展，特別是高齡，腹壓增高者。成人疝是不可自愈的，手術是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的Bassini和McVay等手術為了加強后壁將腹股溝韌帶與聯合肌腱兩種不同解剖結構組織強行縫合，是一種錯位對合的高張力性縫合，不符合解剖生理，難以抵抗腹內的壓力，且易撕裂，也容易出現術后疼痛不適，發(fā)生率高達9.0%，且復發(fā)率高[3]。近20年來，無張力疝修補術因其復發(fā)率低、康復時間短、并發(fā)癥少已經成為治療腹股溝疝的主要術式，術后引起的慢性疼痛其發(fā)生率為4.2%，發(fā)病原因主要與神經受累、恥骨結節(jié)骨膜損傷、充填物壓迫，切口內血腫，精索受壓、血管損傷等因素有關。結合本組資料，聚丙烯材質補片是當今外科領域使用最廣泛的植入體之一，但它的表面粗糙，與周圍組織形成粘連，植入體內后隨即啟動宿主組織的(亞)急性炎癥反應并伴有持續(xù)的纖維化過程和發(fā)生機械性固定，由于炎癥反應重，可導致植入體內后，補片長度皺縮20%或僅有最初大小的40%，有時可出現折疊和銳利的邊緣[4]，產生異物感和神經血管的壓迫，造成慢性疼痛。

傳統(tǒng)疝修補術和無張力疝修補術后慢性疼痛的診斷并不困難，主要依據手術史、臨床表現和檢查，凡具有以下2點均可診斷：①疝修補術后3個月以上，手術區(qū)仍然存在持續(xù)性疼痛。②疼痛可為持續(xù)性或間隙性，在屈髖時能減輕，活動或伸髖時加重，可伴有感覺異?；蛳虼笸葍葌群蜁幍姆派渫?。治療可采用理療，神經阻滯，藥物、手術等方法，結合本組資料，我們認為應根據患者的具體情況采用個體化的治療方案，對癥狀輕，疼痛呈間隙性者多采用理療加藥物治療，常用的藥物主要為非甾體類藥及弱阿片類止痛劑。對神經受累者多采用局部神經阻滯，注射局麻藥加類固醇混合劑，注射部位為受累神經周圍，主要是髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經。

傳統(tǒng)疝修補術無法預防術后慢性疼痛。預防無張力疝修補術后慢性疼痛主要依靠規(guī)范的手術，嚴格遵照疝修補的原則，避免神經損傷，選用大小適當的充填物，安置補片應與神經保持一定的安全距離。此外在選用補片時盡量采用柔軟、舒適而抗張力強度又大的補片材質，一個理想的補片要符合重量輕，厚度薄，孔隙較大，有一定的硬度，無“記憶效應”，置入后能保持平坦的特點[5]。此外，其他手術術式在減少術后慢性疼痛方面是否優(yōu)于平片無張力疝修補術值得進一步探討。

[1] 中華醫(yī)學會外科學會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案(修訂稿).中華普通外科雜志, 2004, 19(2)：126.

[2] Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am, 1998, 78:1025.

[3] 侯錫斌.植入補片法治療成人腹股溝疝在基層醫(yī)院的應用.中華疝和腹壁外科雜志， 2011，3(4)；19.

[4] 張立成,石俊忠,孫惠軍.無張力疝修補術后慢性疼痛原因及對策.中華全科雜志,2008,6(8):829.

[5] 馬頌章. 疝和腹壁外科的現狀與進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2003,10(1):2.

ObjectiveTo study traditional herniorrhaphy and no tension hernia repair postoperative chronic pain causes and treatment.Methodsisolates from February 2002 to September 2010 implementation of 426 cases of traditional hernia neoplasty with and without tension herniorrhaphy patients clinical data were retrospectively analysis.Resultsall patients according to the operation method is divided into two groups:traditional herniorrhaphy group (n=210) and no tension herniorrhaphy group (n=216). Incidence of postoperative pain, the traditional herniorrhaphy group was 9.0% (19/210), no tension herniorrhaphy group was 4.2% (9/216), both (P<0.05).ConclusionPolypropylene plain film without tension herniorrhaphy can reduce inguinal hernia repair after the occurrence of chronic pain, the traditional herniorrhaphy and no tension hernia repair postoperative chronic pain for different reasons treatment basic same.

Traditional herniorrhaphy；No tension herniorrhaphy；Chronic pain；Causes；Treatment

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