李永軍 王廣超 呂志剛

脛腓骨開放性骨折一般為高能量損傷所致，常合并較為嚴重的軟組織損傷，切開復位內固定手術常存在軟組織覆蓋不足、進一步破壞骨折端血運及感染的威脅。自2005年5月至2009年5月，我科共使用外固定支架治療嚴重脛腓骨開放性骨折96例，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

本組96例，男65例，女31例，均為單側，年齡15～58歲，平均41.6歲。骨折部位:脛腓骨多段骨折10例，近端骨折46例，中段骨折35例，遠端骨折25例。骨折分型［1］:按Gustilo分型，96例中Ⅱ型73例，Ⅲ型23例。伴隨血管損傷4例，其中腘動脈損傷2例，脛前動脈損傷1例，脛后動脈損傷1例。本組患者均于傷后12 h內行急診手術。

2 方法

2.1 手術方法 采用全身或硬膜外麻醉，氣囊止血帶止血下，嚴格刷洗，清除一切污染物及失活組織，徹底清創(chuàng)后，用1‰新潔而滅溶液浸泡創(chuàng)面及骨折端，滅菌鹽水沖洗，常規(guī)消毒鋪巾。

本組使用單邊外固定架治療68例，環(huán)形外固定架治療28例。合并血管神經損傷者，行外固定架固定后修復損傷的血管神經。對于多段骨折者，將多段骨折變?yōu)閱我还钦厶幚恚紫日麖拖噜弮啥喂钦?，穿針固定，再順其尋找另外骨折段的穿針部位，調整力線、整復加壓固定，對于近關節(jié)處骨折，可做超關節(jié)固定［2］。穿釘(針)部位原則上應在病灶區(qū)外，可在距離骨折斷端6～10 cm處置釘(針);固定釘(針)不宜太少，一般每骨折段上不少于2枚;骨折段上釘(針)之間的距離一般不能＜3 cm，固定螺紋針應穿過對側骨皮質。

對于大段游離骨回植后可用加壓螺釘、鋼絲或可吸收縫線做有限內固定［3］，創(chuàng)面閉合原則是無張力下縫合，可采取減張、局部轉移皮瓣、腓腸肌皮瓣等修復。對合并有皮膚脫套傷者，將撕脫皮膚修成篩網狀中厚皮片原位縫合。污染嚴重、估計感染率高的部分Ⅲ型骨折，清創(chuàng)及外固定支架固定后改作Ⅱ期修復創(chuàng)面。術后常規(guī)放置引流，保證傷口內無積血、無張力，其中6例行VSD負壓吸引。

2.2 術后處理 密切觀察患肢血供，骨折處皮膚、皮瓣色澤及滲液情況，有效抗生素應用5～7 d預防感染。加強針孔護理，術后第2天開始非負重下行髖、膝、踝功能鍛煉。骨折端穩(wěn)定者術后4周開始逐漸扶拐負重行走，對于不穩(wěn)定骨折，術后4～6周內只能有限活動臨近關節(jié)，不能負重鍛煉。

3 結果

本組96例患者，1例患者因傷肢毀損嚴重，術后發(fā)生急性腎功能衰竭，給予截肢、血液透析治療后痊愈。89例患者骨折正常愈合，骨折愈合率92.7%，愈合時間4～15個月，平均6.5個月;其拆除外固定時間為5～16個月，平均8.7個月。6例發(fā)生骨折不愈合患者在去除外固定架1個月時行內固定加植骨術，術后平均9個月骨折愈合。本組病例外固定架無斷釘(針)現(xiàn)象，術后16例發(fā)生釘(針)道感染，感染率16.8%，經定期局部換藥和全身針對性應用抗生素而控制;淺表感染6例，無深部感染發(fā)生。本組3例發(fā)生鋼針松動，1例取出后未再做處理，2例取出后于其他部位重新置入。

所有患者獲得兩年的完整隨訪。采用Hohl膝關節(jié)外科臨床評分系統(tǒng)［4］對患者的膝關節(jié)功能進行評價，滿分為100分，即完全正常，91～99分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為可，＜50分為差。末次隨訪時95例患者中優(yōu)45例，良43例，可6例，差1例，優(yōu)良率為92.6%。采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)［5］對患者的踝關節(jié)功能進行評價，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，91～95分為良，81～90分為可，＜80分為差。末次隨訪時95例患者中優(yōu)36例，良39例，可18例，差2例，優(yōu)良率為78.9%。

4 討論

脛腓骨開放性骨折多為嚴重暴力所致，常存在創(chuàng)面污染較重，軟組織嚴重損傷，骨折移位明顯，組織血液循環(huán)較差，感染發(fā)生率高，復位難度大，固定困難，并發(fā)癥多，骨折愈合較慢等特點。對于開放性骨折，合適的固定可以消除骨折端對皮膚的威脅，減少污染擴散的機會，有利于軟組織損傷的處理，便于閉合傷口，消滅創(chuàng)面，為晚期處理打下基礎。

AO學派規(guī)定Ⅲ度開放性骨折和傷后超過6～8 h的Ⅱ度開放性骨折均是外固定支架的適應證［6］。開放傷的處理，應力爭早期、徹底。本組病例無一例深部感染發(fā)生，一是清創(chuàng)正確、徹底，二是固定及時、有效。盡管帶鎖髓內針治療脛腓骨開放骨折已獲得滿意療效，但在嚴重開放骨折的應用仍存在爭議。外固定架具有良好的力學性能可使骨折處穩(wěn)定，可以進行多方向調節(jié)矯正骨折移位，具有加壓和牽引的雙重優(yōu)點，無需剝離骨膜，直視下復位，對位好，消除了內固定對骨折處的應力遮擋及異物刺激，降低了感染機率。

為防止穿釘(針)時的熱損傷及神經、血管損傷，穿針前皮膚應做小切口，盡量使用手鉆，不使用電鉆，若使用電鉆應控制轉速，間歇進針，滴水或酒精紗布壓針孔周圍給予局部降溫。在靠近神經、血管部位穿孔時，先用切刀切開皮膚，然后止血鉗分離直達骨面，必要時加用套管。針道感染原因多為軟組織與固定針之間滑動刺激［7］，而針道反復滲液形成的硬痂是局部組織的保護性反應，能減輕軟組織和鋼針之間的滑動，減少針道感染，應注意保留而非清除。

骨折后膝、踝關節(jié)活動障礙原因一是遠、近端的骨折需要長時間的跨關節(jié)固定使關節(jié)內、外組織攣縮，滑膜囊粘連;二是固定針穿過皮下組織、深筋膜、肌肉后長期刺激這些組織，使其增生并纖維化，生成一條貫穿于皮膚到骨骼的纖維束帶，限制關節(jié)的伸屈活動幅度。大部分患者經康復訓練能夠獲得較高的滿意度。

對于嚴重的脛腓骨開放性骨折，應用外固定架治療，具有可在早期有效固定骨折端，便于創(chuàng)面處理及護理，允許患者不負重早期活動，有利于關節(jié)功能恢復，并且在治療中可根據骨折愈合情況調節(jié)固定剛度，即由早期堅強固定到出現(xiàn)骨痂后的彈性固定，降低應力遮擋，促進骨折愈合等優(yōu)點。

［1］ 王亦璁.骨與關節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:298．

［2］ 張雙喜，趙永澤，付江，等.開放性脛骨多段骨折的治療.中華骨科雜志，2001，10(21):633．

［3］ 孟利鋒，王曉瓊，趙啟.有限內固定結合單側外固定架治療脛腓骨粉碎性骨折.中醫(yī)正骨，2008，12(20):47．

［4］ Hohl M.Fractures of the proximal tibia//Rockwood CA，Green DP，ed.Fractures in adults.2nd ed.Philadelphia:JB lippincott，1991:1725-1762．

［5］ Baird RA，Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg Am，1987，69(9):1346-1352．

［6］ Cross WW 3rd，Swiontkowski MF.Treatment principles in the management of open fractures.Indian J Orthop，2008，42(4):377-386．

［7］ Davies R，Holt N，Nayagam S.The care of pin sites with external fixation.J Bone Joint Surg Br，2005，87(5):716-719．