黃景云

腸鏡檢查是個侵入性的操作，具有一定的風(fēng)險。而腸鏡檢查風(fēng)險，除了該操作可能引發(fā)的風(fēng)險外，還包括腸道準(zhǔn)備的風(fēng)險，在臨床實踐中，知情同意書的簽署通常在行檢查前，由腸鏡操作的醫(yī)生履行告知，患者知情同意后簽署。告知及簽署時間的滯后，存在安全隱患。由此可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1 案例簡介

例1某門診患者，女，38歲，因便秘兩年，大便時干時稀，癥狀加重1月來我院要求作結(jié)腸鏡檢查。接診醫(yī)生接診后，根據(jù)患者的病情，選擇番瀉葉聯(lián)合洗腸粉口服腸道準(zhǔn)備。內(nèi)鏡室護(hù)士接到申請單后，給予相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備指導(dǎo)。檢查前一天晚上9:00患者在家 根據(jù)用藥方法，將番瀉葉10 g加開水2000 ml泡服，30 min后患者上腹部劇烈疼痛，并吐出食物及咖啡色液體約200 ml，遂返院就診。擬診為番瀉葉引起的消化道出血。經(jīng)治療后痊愈。事后，患者投訴院方未履行告知腸道準(zhǔn)備風(fēng)險致其消化道出血。

例2某門診患者，男，20歲，腹部不適伴排便異常半年，擬行結(jié)腸鏡檢查。例行口服硫酸鎂清潔腸道準(zhǔn)備。檢查前5 h喝硫酸鎂后嘔吐胃內(nèi)容物一次。檢查前半小時，醫(yī)生例行告知其腸鏡檢查的相關(guān)注意及潛在的風(fēng)險，患者獲知這些信息后，拒絕做檢查。并投訴院方?jīng)]在腸道準(zhǔn)備前告知，導(dǎo)致他經(jīng)受口服硫酸鎂所致的胃腸反應(yīng)。

2 思考

2.1 探討案例1，患者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，院方是否有過錯。

在臨床實踐中，腸道準(zhǔn)備出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況相對較少.但是可能發(fā)生。各種備腸方法的嚴(yán)重不良反應(yīng)報道不少。臨床常用的甘露醇備腸，有報道可誘發(fā)急性腸梗阻［1］，腸破裂［2］、電解質(zhì)紊亂［3］、腎衰［4］等。硫酸鎂也常用于腸道準(zhǔn)備，有報道，口服硫酸鎂出現(xiàn)腸穿孔［5］，低鈉性昏迷［6］等。聚乙二醇電解質(zhì)用于腸道準(zhǔn)備可引發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。清潔灌腸致腸穿孔。上述各種腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)的發(fā)生，與患者的病情、年齡及備腸方法的選擇有關(guān)，同時也存在著不可預(yù)知的個體差異。案例1，患者的病情不屬于番瀉葉腸道準(zhǔn)備的禁忌證。番瀉葉作為臨床常用藥物，小劑量(1.5～3 g)可起緩瀉作用，大劑量(5～10 g)則可攻下，臨床上還可用于胃腸出血的治療。10 g番瀉葉泡服用于導(dǎo)瀉，發(fā)生消化道出血的不良反應(yīng)臨床很少發(fā)生，應(yīng)該算個體差異。但患者發(fā)生的身體損害確實是由于醫(yī)療行為所造成，而且醫(yī)方在腸道準(zhǔn)備前沒有履行法定的告知義務(wù)。醫(yī)方因此要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。臨床實踐中，腸鏡檢查知情同意書是由醫(yī)生履行告知，患者簽署。但具體的腸道準(zhǔn)備由護(hù)士執(zhí)行落實，在患者簽署腸鏡檢查知情同意書之前，執(zhí)行腸道準(zhǔn)備，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，護(hù)士也將面臨醫(yī)療糾紛的風(fēng)險。

2.2 探討案例2，腸鏡檢查知情同意書簽署的時機是否合適

所謂知情同意權(quán)是指患方對疾病診斷、治療等真實情況的了解、被告知、選擇、拒絕和同意權(quán)。

臨床上，都是由腸道檢查的醫(yī)生在檢查前的幾分鐘讓患者簽署腸鏡知情同意書。在經(jīng)歷了腸道準(zhǔn)備的不良反應(yīng)后，讓患者再來選擇做或不做檢查，顯然時機有缺陷。由此也將增加醫(yī)療糾紛。

3 建議

把腸道準(zhǔn)備的風(fēng)險降低到最低，是醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。因此，腸鏡檢查申請，建議由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生決定這個檢查是否必須，并根據(jù)患者的年齡、性別、病情等合理選擇腸道準(zhǔn)備方法。在此過程，將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢，并在腸道準(zhǔn)備之前簽署知情同意書。如此患者有充分的時間考慮是否做此項檢查。這個時機簽署知情同意書，既保障了患者的知情權(quán)，也客觀上記錄了履行知情同意權(quán)的過程，對醫(yī)患雙方維護(hù)自身權(quán)益、加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛有重大意義。

［1］郭明文，劉修莉.結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備致腸梗阻2例分析.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，20(9):808-813.

［2］彭榮生.口服甘露醇致腸梗阻破裂1例.海峽藥學(xué)，2009，21(9):181-182.

［3］曹亞平.甘露醇腸道準(zhǔn)備致嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的護(hù)理啟示.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(7):656-660.

［4］朱曉峰.甘露醇行腸道準(zhǔn)備術(shù)后致腎衰2例.南通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2008，28(6):5.

［5］任捷，錢遠(yuǎn)宇，韓巍，等.直腸癌患者口服硫酸鎂行腸道準(zhǔn)備致腸穿孔1例.中國急救醫(yī)學(xué)，2009，29(26):573.

［6］馮德智，尹揚光，史忠，等.硫酸鎂聯(lián)合比沙可啶行腸道準(zhǔn)備致低鈉性昏迷兩例搶救分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(3):282-283.