童雨田 王懷新

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬益都中心醫(yī)院心內(nèi)科，山東青州 262500

冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛（coronary slow flow angina）有時(shí)很像急性冠脈綜合征，雖冠狀動(dòng)脈沒有明顯病變，因可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，故需要高度重視。現(xiàn)就冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的臨床特點(diǎn)、診斷方法、治療新進(jìn)展等進(jìn)行綜述。

1 定義、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及檢出率

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象（slow coronary flow phemonenon），指除外溶栓治療、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、心肌病、瓣膜病等因素，造影時(shí)心包臟層血管正?；蚪咏?，沒有明顯阻塞性病變（狹窄＜40%），而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的心絞痛稱為冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛[1]。目前臨床通常采用的診斷方法是校正的TIMI 血流幀數(shù)（corrected thrombolysis in myocardial infaction frame count，CTFC） 法，即 TIMI 幀數(shù)法：即以30 幀/s的速度采集圖像，記錄造影劑從進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈開始，直到到達(dá)該支遠(yuǎn)端標(biāo)記處的幀數(shù)。第一幀以造影劑進(jìn)入某支冠狀動(dòng)脈并占滿整個(gè)近端為準(zhǔn)，最后一幀以造影劑到達(dá)該冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記為止，一般公認(rèn)的正常冠狀動(dòng)脈血流速度：前降支為（36.2 ±2.6）幀，回旋支為（22.2±4.1）幀，右冠狀動(dòng)脈為（20.4±3.0）幀。將前降支所得幀數(shù)除以1.7，得到校正的前降支的幀數(shù)。所測幀數(shù)大于正常冠狀動(dòng)脈血流速度的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)即CTFC＞27幀，則該支血管可判定存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象[2]。Tambe等[3]發(fā)現(xiàn)并描述，在冠狀動(dòng)脈無狹窄的患者中并不罕見，冠狀動(dòng)脈造影的檢出率為7.0%～23.7%。

2 臨床特征

2.1 危險(xiǎn)因子

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的主要臨床危險(xiǎn)因子有吸煙、男性、肥胖、低高密度脂蛋白血癥、高同型半胱氨酸、高敏C-反應(yīng)蛋白、高脂血癥及糖尿病等[4]。Celebi等[5]對臨床表現(xiàn)為典型心絞痛，有心肌缺血而造影顯示冠狀動(dòng)脈正常的77例（其中48例表現(xiàn)為慢血流現(xiàn)象）患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，吸煙者平均的TIMI 血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（TFC）均高于未吸煙者（P＜0.05），研究認(rèn)為吸煙導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的機(jī)制可能與其導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管功能異常有關(guān)。Evrengul等 [6]研究了44例CSFA 患者，發(fā)現(xiàn)與正常對照組比較，冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛組血漿高同型半胱氨酸顯著增高（P=0.01），高同型半胱氨酸增高會使內(nèi)皮功能損傷、釋放一氧化氮減少，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管功能異常。戴宇翔等[7]研究了140例冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病病史、空腹血糖升高、高三酰甘油血癥、低密度脂蛋白血癥是冠狀動(dòng)脈慢血流的獨(dú)立預(yù)測因子，其中最強(qiáng)的危險(xiǎn)因子是糖尿病病史。最近Hawkins等[8]研究發(fā)現(xiàn)男性和肥胖是冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

2.2 臨床表現(xiàn)

冠狀動(dòng)脈慢血流患者最常見的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胸部悶痛，通常癥狀持續(xù)時(shí)間較長。可呈典型的勞力性心絞痛，也可表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛，多數(shù)呈混合型心絞痛，臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征。部分患者也表現(xiàn)為心悸、乏力，甚至頭暈、暈厥、心臟驟停等[9]。體征除了原發(fā)病高血壓、糖尿病等體征外，可發(fā)現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，如一過性第四心音。

2.3 輔助檢查

2.3.1 心電圖改變 冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者的心電圖可有相應(yīng)的缺血改變。靜息心電圖多數(shù)正常，也可表現(xiàn)為ST 段壓低和T 波低平或倒置，運(yùn)動(dòng)心電圖多有缺血改變，還有少數(shù)患者可表現(xiàn)為一過性ST 段抬高，甚至心律失常等改變[10]。Cutri等[10]對臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征的50例冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛病例進(jìn)行24 h的心電監(jiān)測，并與健康者對照。結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者中， 有10例患者（20%）ST 段明顯改變，7例T 波明顯改變。Wozakowska-Kaplon等[11]報(bào)道了2例慢血流患者大反復(fù)心悸、暈厥及胸痛入院，診斷為左側(cè)陣發(fā)性房速，冠狀動(dòng)脈造影顯示血流極其緩慢。冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST 段抬高伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯及暈厥發(fā)作[12]。研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者靜息心電圖中P 波離散度（P wave dispersion，Pd）和QT 離散度（QT dispersion，QTd）增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的電生理活動(dòng)可能不均質(zhì)性增加，從而可誘發(fā)心律失常[13]。

2.3.2 心臟超聲特點(diǎn) 楊婭等[14]應(yīng)用超聲冠狀動(dòng)脈血流成像法結(jié)合校正的TIMI 血流計(jì)幀法無創(chuàng)性評估冠狀動(dòng)脈血流速度，試驗(yàn)組為冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象患者21例，對照組為冠狀動(dòng)脈血流正常者9例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組前降支血流速度較對照組慢，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)端血流速度減慢。Aksakal等[15]對25例冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者與20例健康對照組患者進(jìn)行研究，記錄TIMI 幀數(shù)、超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒心肌顯像，于左心室壁基底部、中部及心尖部測量收縮期血流峰值時(shí)間。結(jié)果顯示：兩組比較，左室收縮功能沒有明顯差異。但也有不同的發(fā)現(xiàn)，Nurkalem等[16]應(yīng)用組織多普勒顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者心臟收縮功能進(jìn)行了評價(jià)，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛組收縮期應(yīng)變率峰值與正常對照組比較存在顯著差異，該研究表明，盡管冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者的射血分?jǐn)?shù)正常，但其左室長軸方向心肌收縮功能下降。

3 治療

由于冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，因此目前尚無特效的治療藥物和規(guī)范的治療方案，但公認(rèn)為有效的治療方法有以下幾個(gè)方面：

3.1 抗血小板治療

雖然冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛無斑塊破裂、血栓形成，但很多臨床研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者較血流正常者血小板聚集率顯著增高，提示血小板功能異?？赡軈⑴c冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛的病理機(jī)制[17]。臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的抗血小板治療可明顯緩解其癥狀[18]。研究發(fā)現(xiàn)雙嘧達(dá)莫不但抗血小板，還對直徑小于200 μm的小血管壁有良好的擴(kuò)張作用，并減少內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞對腺苷的攝取和降解，提高冠狀動(dòng)脈血流速度并緩解臨床癥狀，因而有良好的效果[7]。

3.2 抗炎治療

基礎(chǔ)和臨床研究表明冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者血清炎性標(biāo)志物升高[3]，Cakmak等[19]應(yīng)用辛伐他汀治療冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)心肌血流灌注明顯改善，提高冠狀動(dòng)脈血流儲備。他汀類藥物可能通過內(nèi)皮保護(hù)、降脂、抗炎作用等多途徑改善冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者的血流。樊瑛等[20]報(bào)道，慢血流患者冠狀動(dòng)脈血流儲備降低，經(jīng)阿托伐他汀8周治療后，血總膽固醇、低密度脂蛋白水平降低，冠狀動(dòng)脈血流儲備明顯改善。

3.3 改善微循環(huán)

對冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者心肌組織活檢發(fā)現(xiàn)：其微血管纖維組織增生、中膜肥厚、內(nèi)膜增生，提示冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛主要病因是其微血管病變所致的微循環(huán)功能障礙[21]，因此改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)可有效緩解其癥狀。由于冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)缺乏使硝酸酯類藥物生物轉(zhuǎn)化為一氧化氮所必需的巰基酶，因此，該類藥物效果差，而雙嘧達(dá)莫對直徑小于200 μm的小血管壁有良好的擴(kuò)張作用，因而有良好的效果[7]。鈣通道阻滯劑，冠狀動(dòng)脈微血管上以T型鈣通道為主，因此T型鈣通道阻滯劑，如米貝拉地爾作用于微血管T型鈣通道，改善患者冠狀動(dòng)脈的微血管舒張功能[22]。Guntekin等[13]研究表明，給予冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者培哚普利治療3個(gè)月后，測量QT 間期和彌散度及心功能，結(jié)果顯示培哚普利擴(kuò)張微循管改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)使冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者延長的QT 間期及彌散度改善，并提高了冠狀動(dòng)脈血流和舒張功能。第3代β受體阻滯劑奈比洛爾是親脂性和高選擇性的β1受體阻斷劑，阻斷β1受體，還與激動(dòng)5-羥色胺受體和誘導(dǎo)血管內(nèi)皮L-精氨酸一氧化氮途徑釋放一氧化氮，從而擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，對冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛患者有較好的效果[23]。

4 小結(jié)

目前無法將冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛劃分到穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、心臟X 綜合征等任何一種心絞痛類型中，因此，冠狀動(dòng)脈慢血流型心絞痛應(yīng)是一種新的冠狀動(dòng)脈疾病。其發(fā)生可能是多種病理過程共同參與的結(jié)果，包括內(nèi)皮功能失調(diào)、微血管病變、炎癥反應(yīng)等。其確切的病因、發(fā)病機(jī)制尤其是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)阻力增加方面需要進(jìn)一步研究。在治療方面，雖然發(fā)現(xiàn)有些有效的藥物，但都是短期療效，對長期預(yù)后的影響目前尚無證據(jù)，也許新一代β受體阻滯劑和新型T型鈣離子通道拮抗劑能夠成為一種有效的治療藥物，這一切都有待于大規(guī)模和長久的臨床研究。

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