湯建芬 耿曼英 魏秀芬

手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征107例臨床分析

湯建芬 耿曼英 魏秀芬

目的探討手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)的療效。方法回顧性分析2009年10月至2013年01月手術(shù)治療兒童OSAHS共107例，患兒均采取經(jīng)口氣管插管全麻，其中行單純腺樣體切除23例，腺樣體切除加雙側(cè)扁桃體切除者67例，行單純扁桃體切除17例。結(jié)果治愈88例，顯效17例，無(wú)效2例，有效率98.1%。結(jié)論手術(shù)是治療兒童OSAHS的有效方法。

睡眠呼吸暫停；阻塞性；兒童；手術(shù)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)又稱(chēng)“小兒鼾癥”，因可影響兒童智力及體格發(fā)育，已越來(lái)越受到臨床耳鼻喉科醫(yī)師、兒科醫(yī)師及患兒家長(zhǎng)的重視。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2009年10月至2013年01月手術(shù)治療兒童 OSAHS 107例，取得了顯著的療效，現(xiàn)作報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患兒107例，男59例，女48例，年齡2.7歲～12.1歲,平均年齡5.6歲。病程3月～5年，主要癥狀為：睡眠打鼾伴憋氣、鼻塞、張口呼吸、嗜睡、遺尿、多動(dòng)、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)下降、生長(zhǎng)發(fā)育不良等。其中伴有分泌性中耳炎22例，伴有慢性鼻-鼻竇炎33例，同時(shí)伴有分泌性中耳炎及慢性鼻-鼻竇炎14例，咽部異物感伴吞咽障礙26例。術(shù)前檢查:扁桃體Ⅰ°腫大14例，Ⅱ°腫大63例，Ⅲ°腫大30例。所有患兒均拍攝鼻咽部CT觀察鼻咽部頂后壁軟組織情況。CT從矢狀位測(cè)出A/N比率，可區(qū)分有無(wú)腺樣體肥大，提示腺樣體肥大程度，并進(jìn)行分度[1]。根據(jù)鄒明舜[2]和李東輝[3]等學(xué)者提出的標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮: 以N表示鼻咽腔前后的寬度，A表示腺樣體厚度。A線為腺樣體的最突點(diǎn)到枕骨斜坡外板平行線的距離，N線是A線反向延長(zhǎng)線與硬腭/軟腭后緣的交點(diǎn)與枕骨斜坡外板平行線間的距離。腺樣體輕度肥大：0.50﹤A/N≤0.60；中度肥大：0.600.70。本組107例中，中度69例，重度38例。

1.2方法 107例患兒均無(wú)手術(shù)禁忌證，均采取經(jīng)口氣管插管全麻下手術(shù)?；純喝⊙雠P位，墊肩以使頭后仰，置Davis開(kāi)口器暴露口咽部。對(duì)合并有扁桃體肥大或慢性扁桃體炎的患兒，切除雙側(cè)扁桃體并妥善止血。診斷為腺樣體肥大者需切除腺樣體組織：從雙側(cè)鼻腔各插入適當(dāng)型號(hào)導(dǎo)尿管1根，另外一端從口腔拉出后打結(jié)，從而將軟腭向上牽拉，在70°鼻內(nèi)鏡直視下吸凈分泌物，充分顯露鼻咽部結(jié)構(gòu)，仔細(xì)確認(rèn)下鼻甲后端、咽鼓管圓枕和咽鼓管咽口等解剖標(biāo)志，置入電動(dòng)吸切器頭，其開(kāi)口對(duì)準(zhǔn)腺樣體，自上而下，從一側(cè)向中間準(zhǔn)確完整的將腺樣體組織盡量切除干凈，但避免切除過(guò)深，注意保護(hù)雙側(cè)的咽鼓管圓枕以免損傷咽鼓管咽口。創(chuàng)面用紗球壓迫止血約5 min即可。合并有分泌性中耳炎者同時(shí)行鼓膜切開(kāi)置管術(shù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素靜滴并給予漱口液漱口。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：睡眠打鼾、憋氣癥狀消失；顯效：鼾聲明顯減低，憋氣癥狀改善；無(wú)效：睡眠打鼾及憋氣無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3月～1年。本組107例患兒，治愈88例，顯效17例，無(wú)效2例，有效率達(dá)98.1%。同時(shí)患分泌性中耳炎的患兒，22例聽(tīng)力下降、耳悶均得到明顯改善；33例伴有慢性鼻-鼻竇炎者，鼻塞、流涕癥狀緩解或減輕。大多數(shù)伴咽部異物感及吞咽障礙的患兒癥狀亦明顯緩解，僅2例伴有咽部異物感及吞咽障礙的患兒睡眠打鼾、憋氣等癥狀無(wú)明顯改善。

3 討論

兒童OSAHS在臨床上很常見(jiàn)，且近幾年其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。兒童OSAHS發(fā)病的主要原因即腺樣體、扁桃體肥大。兒童腺樣體肥大堵塞鼻咽部，從而影響鼻腔、鼻竇的正常引流、通氣，是慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制之一[4]。腺樣體肥大患兒因長(zhǎng)期鼻塞、張口呼吸，可引起頜面部發(fā)育障礙、硬腭高拱。進(jìn)食吞咽過(guò)程中出現(xiàn)的呼吸道阻塞，亦可導(dǎo)致患兒吞咽困難、厭食[5]及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。腺樣體肥大還可引起分泌性中耳炎，影響聽(tīng)力，出現(xiàn)聽(tīng)力下降，如若聽(tīng)力損失>50 dB，則可引起語(yǔ)言功能的退化, 造成不可挽回的后果。兒童的神經(jīng)系統(tǒng)處于發(fā)育階段，對(duì)缺氧甚是敏感，如長(zhǎng)期缺氧、代謝紊亂不能糾正，可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及行為心理異常，出現(xiàn)多動(dòng)、易激惹等。部分扁桃體和腺樣體肥大患兒存在嚴(yán)重心理問(wèn)題，學(xué)習(xí)困難和記憶力減退癥狀[6]。蔡曉紅等[7]認(rèn)為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒致頜面發(fā)育畸形明顯，并且影響其他系統(tǒng)的功能，致生長(zhǎng)發(fā)育減緩、代謝紊亂，可使血液黏度增加、血壓升高，有心臟結(jié)構(gòu)改變的傾向。兒童患者因病程較短、病情較輕，兒童時(shí)期影響程度尚且有限，但其慢性損傷是某些成年疾病發(fā)生的隱患，可構(gòu)成嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。

對(duì)于兒童OSAHS的手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)以臨床癥狀的嚴(yán)重程度決定是否手術(shù)，患兒的年齡問(wèn)題不應(yīng)成為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。若臨床癥狀持續(xù)存在超過(guò)3個(gè)月, 通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡檢查、鼻咽側(cè)位片或鼻咽部CT等檢查：腺樣體堵塞后鼻孔≥2/3，或扁桃體肥大Ⅱ°以上，經(jīng)積極的藥物治療無(wú)明顯效果者，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)，無(wú)法直視下操作，腺樣體易殘留[8]，目前臨床上多采用鼻內(nèi)窺鏡下動(dòng)力系統(tǒng)切除肥大的腺樣體組織。鼻內(nèi)窺鏡下動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切除術(shù)，視野清晰，切除徹底不殘留，對(duì)突入到后鼻孔的腺樣體組織亦可切除干凈。鼻內(nèi)窺鏡直視下操作，切除范圍準(zhǔn)確，可有效避免對(duì)下鼻甲后端、咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口等周?chē)M織的損傷。術(shù)中應(yīng)注意勿切除過(guò)深，以免損傷正常的咽后壁組織。潘宏光等[9]認(rèn)為腺樣體切除術(shù)創(chuàng)面過(guò)深，累及到正常的咽后壁黏膜和纖維組織，是術(shù)后出血的主要原因。本組2例手術(shù)治療無(wú)效，可能與患兒過(guò)于肥胖，咽組織中脂肪組織沉積過(guò)多有關(guān)。

綜上所述, 兒童OSAHS的主要原因是上呼吸道阻塞，故而治療的目的則是解除上呼吸道的阻塞，重新恢復(fù)上呼吸道通暢。手術(shù)切除肥大的扁桃體、腺樣體組織是快捷有效的治療方法，對(duì)于藥物治療無(wú)效的兒童OSAHS，應(yīng)及時(shí)根據(jù)不同的病情，采取不同的手術(shù)方式積極治療。

[1] 文澤軍，雷志丹，葛英輝.螺旋CT在兒童腺樣體肥大中的應(yīng)用價(jià)值.醫(yī)藥論壇雜志,2007,28(3):25-27.

[2] 鄒明舜.兒童增殖腺-鼻咽腔比率測(cè)定的臨床價(jià)值.中華放射學(xué)雜志,1997,31(3):190-192.

[3] 李東輝,任甑華,王曉曼,等.小兒腺樣體肥大的線表現(xiàn).臨床放射學(xué)雜志,1999,18(11):694-697.

[4] Kennedy DW.Pathogenesis of chronic rhinosinusitis.Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,2004,193(1):6-9.

[5] 蔡曉嵐，劉言訓(xùn)，劉洪英，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征手術(shù)前后生活質(zhì)量調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(2)：141-145.

[6] 宋巖,季文樾.扁桃體和腺樣體肥大患兒心理行為特征的對(duì)照研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(3)：122-124.

[7] 蔡曉紅，李秀翠，李美麗，等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多系統(tǒng)影響的研究.中華兒科雜志，2012，50(2)：93-97.

[8] 李樹(shù)華,石洪金,董衛(wèi)東,等.傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)后腺樣體殘留情況調(diào)查.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,41:138.

[9] 潘宏光,李蘭,盧永田,等.兒童腺樣體切除術(shù)后出血原因分析.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011, 46(6)：491-494.

ClinicalanalysisofsurgicalTreatmentforChildrenwithobstructivesleepapneahypopneasyndrome107cases

TANGJian-fen,GENGMan-ying,WEIXiu-fen.

TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014,China

ObjectiveTo analyse the curative effect of surgical treatment for children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).Methodsretrospective analysis in October 2009 to January 2013 pediatric OSAHS surgery 107 cases, the patients were randomly by endotracheal intubation, pure adenoidectomy 23 cases, adenoidectomy and bilateral tonsils removed 67 cases, pure tonsils removed 17 cases.Results88 cases were cured,17 cases effctiveness and 2 cases invalid,the effective rate was 98.1%.Conclusionsurgery is the effective method of children with OSAHS.

Sleep apnea; Obstructive; Child; Surgery

450014 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

耿曼英 Email:manying66@126.com