高培剛 張晨陽 茍俊峰

空心螺釘結合早期減壓治療股骨頸骨折

高培剛 張晨陽 茍俊峰

股骨頸骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折總數(shù)的3.58%，多見于老年人，術后并發(fā)骨折不愈合及股骨頭壞死率較高，針對此類骨折的特點，2009年6月至2012年6月解放軍第三二二醫(yī)院采取閉合復位、小切口，空心螺釘固定結合關節(jié)囊早期減壓治療新鮮股骨頸骨折52例，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 52例中男40例，女12例;年齡33～76歲，平均54.5歲。致傷原因：車禍傷23例，摔傷18例，墜落傷11例。骨折按Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例，Ⅳ型7例。按部位分型：頭下型8例，經(jīng)頸型20例，基底型24例，均為新鮮骨折。急診24 h內(nèi)手術33例，其余均在術前行患肢持續(xù)皮牽引，2～5 d后手術。

1.2手術方式 手術在連續(xù)硬膜外或全麻下進行，患者于骨科牽引床上仰臥位，患髖外展中立位或輕度內(nèi)旋位牽引。采用手法復位，C形臂透視下檢查正、側位均復位滿意后，小切口切開大粗隆下組織直達股骨干外側，通過專用導向器中央孔，選擇最佳進針點，注意前傾角，保持在12°～15°之間向股骨頸內(nèi)鉆入1枚導針，該針與股骨頸軸線及前傾線平行，在正、側位像上均在股骨頸中央，為股骨頸中軸位置。再通過導向器周邊3孔呈倒三角型再打入3枚帶螺紋的導針至股骨頭軟骨下約0.5 cm，使3枚導針呈平行、倒等腰三角形分布。再次C形臂X線機檢查正側、位均復位滿意后，測量3枚導針鉆入的深度后，可將其中一枚導針在非負重區(qū)置入髖臼骨質(zhì)內(nèi)以防止股骨頭旋轉，但注意勿進入盆腔。測深后用空心鉆鉆孔，空心絲錐攻絲后，擰入3枚相應長度的空心加壓螺紋釘(螺紋外徑為7.3 mm，桿徑為4.5 mm)，釘?shù)那岸寺菁y部分必須越過骨折線，從而增加骨折的穩(wěn)定性以及達到加壓的目的。并確保螺釘尖端位置位于關節(jié)面下0.5～1 cm，根據(jù)股骨骨皮質(zhì)及骨折線的情況酌情使用螺釘墊圈，偏上的螺釘最好要加用墊圈，以防止股骨大轉子松質(zhì)骨塌陷。固定完成后于股骨大粗隆上緣平行股骨頸傾向內(nèi)上方刺入關節(jié)囊，抽吸行關節(jié)內(nèi)穿刺減壓。沖洗并關閉切口。本組術后無其他外固定，術后3 d鼓勵患者開始床上練習下肢關節(jié)活動，并行下肢肌肉等長收縮鍛煉，4～5周后扶拐下地患肢不負重活動。

1.3療效標準 療效評定標準[1]：優(yōu)：行走無跛行，無疼痛，下蹲正常；良：長距離行走時局部輕度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理無困難；可：行走時伴有輕度疼痛和跛行，下蹲無困難，生活完全自理；差：休息時也有疼痛，跛行下蹲受限，生活自理困難。

2 結果

52例患者隨訪11～36個月，平均23.5個月。其中骨折愈合例數(shù)為47例(90.3%)，股骨頭缺血性壞死5例(9.6%)。按療效評定標準，本組優(yōu)41例(78.8%)，良6例(11.5%)，可2例(3.8%)，差3例(5.7%)。優(yōu)良率：90.3%，其中5例患者股骨頭有不同程度的壞死，均為GardenⅣ型，其中3例術后1.5～3年行人工髖關節(jié)置換術。另2例隨訪期內(nèi)股骨頭壞死較輕，可適度行走及正常生活，則繼續(xù)觀察，隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、斷裂、彎曲現(xiàn)象。

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人，骨折后股骨頭發(fā)生移位并旋轉，致始基底部的供血血管損傷，容易出現(xiàn)骨折不愈合及頭壞死等并發(fā)癥，保守治療并發(fā)癥較多?，F(xiàn)國、外多傾向于手術治療。早期復位、牢固并微創(chuàng)傷的內(nèi)固定是骨科手術醫(yī)師追求的共同目標，如何早期減少周圍血管受壓，縮短股骨頭缺血時間，改善血流灌注，防止頭壞死是減少并發(fā)癥的主要措施。股骨頸骨折后，供應股骨頭大部分血運的股骨頸基底動脈環(huán)破壞，隨著骨折后出血的增加，不管骨折部分是在囊內(nèi)還是囊外，出血及凝血塊會使關節(jié)囊的壓力進一步增高，繼而影響股骨頭周圍血運，即：“填塞效應”[2]，當關節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時，股骨頭內(nèi)血流明顯減慢，甚至可造成骨細胞壞死。Bonnaire等[3]的研究顯示，股骨頸骨折后6 h髖關節(jié)內(nèi)壓力即開始增高，并一直持續(xù)到48 h。因此，及時準確的復位及早期減小關節(jié)囊的內(nèi)壓力，可減少周圍血管受壓，縮短股骨頭缺血時間，改善血流灌注，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。即使因各種原因不能早期手術者，應行患肢持續(xù)牽引，減輕關節(jié)囊壓力，早期改善血流灌注，為骨折愈合提供較好的內(nèi)環(huán)境。因此作者認為及時、早期復位是股骨頸骨折愈合的先決條件。

目前對于各種類型的股骨頸骨折(除患者不能耐受手術外)，醫(yī)患大多認同行復位內(nèi)固定手術治療，且對于錯位嚴重的骨折( gardenⅣ型)可考慮給予人工關節(jié)置換術。國內(nèi)目前對于股骨頸骨折內(nèi)固定選擇較多的是使用加壓空心螺釘，其微創(chuàng)、固定可靠并可早期行功能鍛煉已成為股骨頸骨折較好的固定方法，適合各個年齡層及各種分型的股骨頸骨折，固定可靠，術式成熟，應用廣泛，其有以下特點：①空心加壓螺紋釘?shù)闹锌战Y構，對股骨頭具有減壓作用，且螺釘自身體積小，對骨量及松質(zhì)骨內(nèi)的微小血管損傷小，對減少股骨頭壞死有一定作用，鈦合金材料對磁共振無影響，磁共振檢查可以早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。②空心螺釘具有強有力的加壓作用，使得骨折斷端間磨擦力大，可很好地對抗剪力，防止骨折移位。③空心釘呈平行、等腰三角形結構排列，使骨折斷端均衡受力，避免成角畸形，穩(wěn)定性好，固定可靠，便于早期功能鍛煉及骨折愈合[4]。④手術損傷小，出血少， 操作簡便安全，對局部及全身情況影響小，年齡大、身體較差不能耐受較長手術時間患者可以接受此手術，患者術后恢復快，可較早進行功能鍛煉，明顯減少了骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

術中要點及注意事項:①麻醉下牽引床牽引，通過旋轉推擠等方法常可獲滿意復位，較難復位的患者，可在有限切開后直視下撬撥而準確復位。②術中向股骨頸打入導針時最好為倒三角構型，倒三角構型者的抗彎截面模量要比正三角形構型大。同樣壓載下則其彎曲變形就小，穩(wěn)定性也高。而成正三角構型的上位螺釘位于股骨頸中心，由于股骨頸內(nèi)松質(zhì)骨硬度低，不足以支撐釘桿而達到堅強的三點固定，不能有效對抗沿截骨面的剪切力[5]。③術中正、側透視下導針合適后螺釘力爭一次性攻絲、置釘，可根據(jù)患者骨質(zhì)情況酌情使用墊圈。此外，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，由于螺釘把持力下降，術后肢體需保護性負重，以防止螺釘松動，內(nèi)固定失敗。

[1] 沈俠，沈建中，茆振華，等.經(jīng)皮空心加螺紋釘治療股骨頸骨折.中華骨科雜志，1995，15(3):139.

[2] 王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003，5：5-9.

[3] Beris AE, Payatakes AH, Kostopoulos VK, et al. Non-union offemoral neck fractures with osteonecrosis of the femoral head:treatment with combined flee vascularized fibular grafting and suhtrochanteric valgus osteotomy. Orthop Clin North Am，2004，35: 335-343.

[4] 胡旭華.經(jīng)皮AO空心釘治療股骨頸骨折.中國骨傷，2003，16(11):676.

[5] 王世坤，王志義，劉振宇.空心釘在股骨頸中構型的生物力學研究.實用骨科雜志，2011，17 (11):1000.

037006 大同，解放軍第三二二醫(yī)院骨二科