劉冰

瑞芬太尼是目前臨床常用的阿片類藥物，以其鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)大、代謝快而著稱，目前已有多家將其應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛取得良好效果，唯其強(qiáng)大的呼吸抑制作用令人擔(dān)憂。筆者將尼可剎米加入靜脈鎮(zhèn)痛液的配方中，取得一定效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 普外科腹部擇期手術(shù)術(shù)后需靜脈鎮(zhèn)痛患者32例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～35歲，既往無重大疾病，近期無呼吸道疾患，術(shù)前ECG均為正常或大致正常。隨機(jī)分為觀察、對(duì)照兩組，組間年齡、性別組成比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者接受靜脈鎮(zhèn)痛前均已知情同意。藥品與器械：注射用鹽酸瑞芬太尼，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，1 mg/支；鹽酸托烷司瓊注射液，山東青島金峰制藥生產(chǎn)，5 mg/支；尼可剎米注射液，上海禾豐制藥生產(chǎn)，0.375 g/支；氯化鈉注射液，山東華魯制藥生產(chǎn)，100 ml/袋；靜脈鎮(zhèn)痛泵采用山東創(chuàng)新醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)的100 ml自控鎮(zhèn)痛泵（生產(chǎn)許可證號(hào)魯食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20060050號(hào)，注冊(cè)號(hào)國(guó)食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2008第3540326號(hào)，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)YY0451-2003），流速2 ml/h，自控加藥量0.5 ml/次，鎖定時(shí)間為（15±3）min。以上藥品及器械均涉及多個(gè)批號(hào)。

1.2 方法 兩組術(shù)前處理均相同。觀察組采用鹽酸瑞芬太尼2 mg復(fù)合鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加尼可剎米注射液0.75 g加氯化鈉注射液至100 ml于一鎮(zhèn)痛泵中；對(duì)照組采用鹽酸瑞芬太尼2 mg復(fù)合鹽酸托烷司瓊注射液5 mg加氯化鈉注射液至100分鐘于一鎮(zhèn)痛泵中。全部患者均于術(shù)畢出室前將鎮(zhèn)痛泵接三通輸入靜脈。術(shù)后12 h隨訪，記錄其疼痛程度、每分鐘呼吸次數(shù)。兩組術(shù)后均常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2，若出現(xiàn)SpO2<91%則關(guān)閉靜脈鎮(zhèn)痛泵并吸氧，同時(shí)將此例作為“劑量不耐受”而排除觀察[16]。疼痛程度的評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS），由患者直接打分，0分為無痛，10分為最痛；每分鐘呼吸次數(shù)采用觀察者手撫患者胸壁記錄3 min呼吸次數(shù)再平均的方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0中文版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組“劑量不耐受”的病例占各組的比例對(duì)比由四格表確切概率法檢驗(yàn)完成；疼痛程度的對(duì)比由成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)完成；呼吸次數(shù)的對(duì)比由t檢驗(yàn)完成。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在“劑量不耐受”的病例占各組的比例中，由于總例數(shù)32例小于40，故不宜直接采用四格表資料的卡方檢驗(yàn)，而是采用確切概率法。兩組疼痛程度的對(duì)比，數(shù)據(jù)正態(tài)性分析表明在[0，10]區(qū)間內(nèi)并不符合正態(tài)分布，故選擇成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組劑量不耐受2例，疼痛程度（0.7857±0.6993）分，呼吸次數(shù)（13.5714±1.8277）次/min。對(duì)照組劑量不耐受3例，疼痛程度（0.9231±0.8623）分，呼吸次數(shù)（11.2308±1.5359）次/min。術(shù)后12 h，兩組“劑量不耐受”的比例和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；呼吸次數(shù)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

瑞芬太尼是一種強(qiáng)效阿片μ受體激動(dòng)劑，起效迅速，1 min即可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間僅5～10 min，分布半衰期為1 min，清除半衰期為6 min，有效生物學(xué)半衰期約3～10 min，且與給藥劑量和持續(xù)給藥時(shí)間無關(guān)，肝腎功能下降者應(yīng)用時(shí)亦無需減量。穩(wěn)態(tài)分布容積約350 ml/kg，清除率約40 ml/（min·kg）。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，具有速效、超短效效應(yīng)，靜脈注射后起效快，分布容積小，能快速再分布和清除，主要被紅細(xì)胞和組織中的非特異酯酶代謝降解，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不會(huì)產(chǎn)生蓄積和恢復(fù)延遲，連續(xù)靜脈低劑量滴注不會(huì)引起急性阿片耐受[1-3]。但是，其呼吸抑制的副作用與其鎮(zhèn)痛作用同步發(fā)生，臨床最易觀察的指標(biāo)便是每分呼吸次數(shù)的下降。數(shù)據(jù)分析表明，應(yīng)用尼可剎米后患者每分呼吸次數(shù)明顯上升，也就意味著患者每分通氣量的上升，攝氧增加，患者的安全性隨之增加。

瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛及呼吸抑制作用與其劑量直接相關(guān)，但最合適的劑量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)至今對(duì)此并無一致意見，有研究指出瑞芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效劑量是0.05～0.15 μg/（kg·min）[4]，靜脈注射引起呼吸抑制或呼吸暫停發(fā)生率高達(dá) 29%。而 Schuttler等[5]認(rèn)為 0.1 μg/（kg·min）的瑞芬太尼可使大部分腹部手術(shù)患者免除中重度疼痛和呼吸抑制。鐘軍等[6]則證實(shí)瑞芬太尼用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛當(dāng)濃度為0.0047～0.0079 μg/（kg·min），鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良率為93%，有效率為100%，無呼吸抑制。韋克等[7]研究認(rèn)為以瑞芬太尼0.0067 μg/（kg·min）和 0.0083 μg/（kg·min）的劑量均能取得良好的靜脈鎮(zhèn)痛效果，而又以前者為佳且無呼吸抑制作用。本文所用鎮(zhèn)痛劑量為0.011 μg/（kg·min）（以平均體重60 kg計(jì)算），屬于中等偏大劑量，大劑量帶來強(qiáng)大鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)呼吸抑制便提到了相當(dāng)重要的位置。而尼可剎米卻消除了這種副作用。由此，使得瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛消除了一項(xiàng)重大障礙。

目前臨床上用于拮抗阿片類副作用的藥物仍然主要是納洛酮，但納洛酮引起的鎮(zhèn)痛突然消失往往引起患者的躁動(dòng)甚至是類似戒斷反應(yīng)，除增加患者的不適外墜床、誤傷、脫管等危險(xiǎn)也相應(yīng)增加。尼可剎米卻沒有納洛酮的這些副作用[8-9]。另外在鎮(zhèn)痛泵中加入納洛酮更會(huì)直接降低鎮(zhèn)痛效能造成鎮(zhèn)痛失敗。劉偉等[10]將尼可剎米應(yīng)用于全麻后催醒和拮抗呼吸抑制，比納洛酮更加安全有效，也無鎮(zhèn)痛消失的副作用。瑞芬太尼尚可引起肌肉強(qiáng)直，其發(fā)生率與給藥劑量、給藥速率有關(guān)，但在觀察劑量下未見發(fā)生。可能與給藥速度慢有關(guān)。

尼可剎米屬于呼吸中樞興奮劑，可用于拮抗阿片類藥物的呼吸抑制作用[11-14]，此藥禁用于抽搐、驚厥患者、血卟啉癥患者及小兒高熱而無中樞性呼吸衰竭時(shí)，而且可使哌替啶鎮(zhèn)痛效能下降。另外尼可剎米的增加心率的作用可對(duì)抗瑞芬太尼減緩心率的作用?？膳d奮呼吸中樞的藥物并不只有這一種，如果將其他呼吸中樞興奮劑與瑞芬太尼聯(lián)用，是否會(huì)有更好的效果，尚有待進(jìn)一步研究。兩組都出現(xiàn)了“劑量不耐受”的病例，觀察組2例，對(duì)照組3例，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這5例患者的血氧下降均發(fā)生在睡眠中，且患者均有鼾癥史。也就是說尼可剎米對(duì)呼吸道梗阻原因?qū)е碌耐獠蛔銢]有作用。由此提示阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛中呼吸道梗阻因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起重視。

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