劉毅華 付強 付秀華 林斌 黃藝云

急診醫(yī)學(xué)（emergency medicine）是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的、跨專業(yè)的學(xué)科[1]。心肺復(fù)蘇技術(shù)是臨床急救中最常用的技術(shù)之一，它要求急診醫(yī)師不僅有扎實的專業(yè)知識和熟練的操作技能，而且要有穩(wěn)定的心理素質(zhì)。因此，迫切需要對將來從事急診醫(yī)學(xué)的學(xué)生進行心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)。目前，國內(nèi)外有很多培訓(xùn)模式，主要有以下3種，即導(dǎo)師授課模式、視頻指導(dǎo)自學(xué)模式及模擬急救場景模式。現(xiàn)將這幾種模式進行比較，并探討可行的培訓(xùn)模式，為急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)提供理論指導(dǎo)。

1 導(dǎo)師授課模式

即傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式，是目前國內(nèi)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用最廣泛的培訓(xùn)模式。主要以大課為主，配以幻燈、掛圖、模型等講解。

1.1 優(yōu)點 導(dǎo)師授課內(nèi)容明確，層次性強，對心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)知識和基本理論能詳細講解。

1.2 缺點 “灌輸式”教學(xué)，學(xué)生被動接受知識，缺乏宏觀印象，忽視了對學(xué)生實際操作能力的培養(yǎng)，授課內(nèi)容容易忘記，難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

1.3 評價 心肺復(fù)蘇理論知識的學(xué)習(xí)是學(xué)生進行臨床操作的基礎(chǔ)，課堂授課是學(xué)生理論學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)，是各項急診教學(xué)模式的基礎(chǔ)，因此，提高課堂教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。導(dǎo)師授課前要進行充足的課前準備，這些準備包括授課范圍、講解層次、典型心肺復(fù)蘇病例的分析解讀以及高質(zhì)量PPT課件制作等，以便在課堂上全面、準確的講解，學(xué)生也能根據(jù)導(dǎo)師豐富、有層次的講解內(nèi)容做好筆記。導(dǎo)師要將枯燥的理論知識提煉、總結(jié)、升華后再傳授給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生思考，講課內(nèi)容要有科學(xué)性、針對性，避免照本宣讀，必要時親自示范，將所掌握的臨床醫(yī)學(xué)知識毫無保留的傳授給學(xué)生。此外，學(xué)生可以對疑難點當堂提問，隨時解決。但這種培訓(xùn)模式難以達到培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力和特殊臨床思維的目的，而且，導(dǎo)師每次講課必須提前備課，這種教學(xué)方法也受導(dǎo)師臨床經(jīng)驗、知識理解程度的限制。所以，這種教學(xué)模式急需改進和提高。導(dǎo)師可根據(jù)教學(xué)條件和學(xué)生具體情況制定具體教學(xué)方案，例如，導(dǎo)師可以在平時臨床工作時，將心肺復(fù)蘇過程中患者有診斷價值的體征和特征性的檢查結(jié)果等素材收集整理成圖片，在授課時用到PPT幻燈片中，既能讓學(xué)生看到急診搶救的鮮活案例又能向?qū)W生灌輸急救理念和知識經(jīng)驗。

2 視頻指導(dǎo)自學(xué)模式

導(dǎo)師通過多媒體技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息技術(shù)設(shè)計出可行的視頻資料，學(xué)生通過電腦觀看學(xué)習(xí)，達到主動獲取知識的目的。這些資料包括心肺復(fù)蘇過程中文字、圖片、圖像、動畫、音視頻資料等信息。

2.1 優(yōu)點 形象生動，可重復(fù)性好，優(yōu)化了課堂教學(xué)過程，學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)主動學(xué)習(xí)。

2.2 缺點 視頻的編輯和處理需要導(dǎo)師有較高的計算機處理技術(shù)，編輯視頻時導(dǎo)師要深刻理解講課意圖、熟悉心肺復(fù)蘇場景，而且，視頻要求資料豐富、有創(chuàng)造性和可觀賞性。此外，如果是雙語教學(xué)還要求導(dǎo)師有非常好的專業(yè)英語能力。

2.3 評價 對于這種教學(xué)模式，導(dǎo)師先根據(jù)心肺復(fù)蘇的授課知識撰寫稿本，然后把臨床上急需心肺復(fù)蘇患者的臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、技術(shù)操作等錄制下來，然后配以聲音和文字，結(jié)合心肺復(fù)蘇臨床教學(xué)中的難點、重點制作成教學(xué)錄像帶，學(xué)生通過計算機主動學(xué)習(xí)觀看。原來抽象的復(fù)蘇過程變得形象生動，而且導(dǎo)師還可以通過在計算機上設(shè)置各項操作的準確參數(shù)，學(xué)生可以在觀看時參與其中，選擇各項操作的正確值，如心肺復(fù)蘇步驟是ABC（Airway，Breathing，Compressions）還是CAB、心臟按壓的部位和深度等，計算機可以對學(xué)生的答案自動測評。這種教學(xué)模式既能使學(xué)生易于理解掌握又增加了他們的學(xué)習(xí)興趣和探索能力，還提高了他們的計算機應(yīng)用水平。如果有條件，導(dǎo)師可以在不影響搶救過程的情況下將整個心肺復(fù)蘇過程通過助手錄制下來，整理和編輯制成視頻，給學(xué)生觀看。學(xué)生在生動的學(xué)習(xí)中既掌握了心肺復(fù)蘇的急救知識，又感受到急診搶救的緊張氛圍，有助于鍛煉其心理素質(zhì)。此外，導(dǎo)師也可以從國外專業(yè)網(wǎng)站上下載最新心肺復(fù)蘇圖文資料和視頻錄像，使學(xué)生了解國際最前沿的專業(yè)動態(tài)，提高學(xué)生閱讀英文資料的能力。這種授課模式還具有可重復(fù)性的特點，學(xué)生可以把疑難部分反復(fù)觀看視頻，思考解決方法，或者把錄像定格找老師幫助，解決了課堂教學(xué)中疑難問題難捕捉的難題。學(xué)生及其他醫(yī)院的授課教師均反應(yīng)這種教學(xué)方法能顯著提高臨床教學(xué)效果。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的飛速發(fā)展，教學(xué)用具和手段都發(fā)生了根本變革[2]，高科技的現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)不斷出現(xiàn)，這種教學(xué)模式將有可能在臨床急診教學(xué)中被普遍推廣使用。

3 模擬急救場景模式

3.1 優(yōu)點 無風險性，可模擬臨床心肺復(fù)蘇急救情景，簡便易行，靈活性強，可控制性好。

3.2 缺點 模擬技術(shù)雖然能夠模擬近似真實的心肺復(fù)蘇搶救過程，但人體是一個復(fù)雜的整體，在內(nèi)外環(huán)境中的復(fù)雜反應(yīng)遠不能完全被模擬，而且，模擬人沒有社會和心理屬性，和真實的患者尚不能完全等同。這種模擬場景與真實的搶救場景相比還有好多限制性和不可知性，還不能完全取代真實的臨床教學(xué)。

3.3 評價 急診工作風險高，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，不可能每位學(xué)員都能親自試驗心肺復(fù)蘇搶救，情景模擬教學(xué)模式解決了這一問題。它以其實踐性和可操作性的教學(xué)優(yōu)勢，將急診醫(yī)學(xué)知識與現(xiàn)場模擬場景相結(jié)合，學(xué)生可以在模擬人身上“無所顧忌”地訓(xùn)練，“輕輕松松”地學(xué)習(xí)，避免了由于學(xué)員操作不當給患者帶來的傷害甚至死亡。這種教學(xué)方法使抽象難理解的內(nèi)容變得直觀形象，難以用語言表達的內(nèi)容變得生動具體，溶知識性、趣味性、場景性于一體，有利于培養(yǎng)學(xué)生的實踐操作技能和急診特有的反應(yīng)能力，并且通過模擬現(xiàn)場的緊張氣氛，學(xué)生的心理素質(zhì)也得到鍛煉。而且，導(dǎo)師可以在學(xué)生旁邊現(xiàn)場評價和指導(dǎo)，對其動作的準確性和注意事項仔細示范講解。情景模擬教學(xué)法要求教師不僅要有扎實的心肺復(fù)蘇理論知識和豐富的臨床急救經(jīng)驗，還要有理論聯(lián)系實際的能力，將臨床經(jīng)驗上升為理論，以便對學(xué)生講解。另外，這種方法對模擬人的材料要求很高，例如，在臨床心臟按壓中按壓胸骨的力度太大可能引起胸骨骨折，目前條件下，尚難以找到與人體胸骨屬性相似的材料，學(xué)生難以通過模擬體驗這種感覺。

4 討論

導(dǎo)師應(yīng)根據(jù)學(xué)生的具體特點，具體分析，將以上模式優(yōu)化，充分利用其優(yōu)點，才會起到事半功倍的教學(xué)效果。例如，導(dǎo)師可以把授課時間分成兩部分，一部分時間用于課堂講解，另一部分，導(dǎo)師在示教室中親自示范心肺復(fù)蘇整個過程，重點步驟著重強調(diào)，并留出時間給學(xué)生親自練習(xí)，對其不準確操作即使糾正；學(xué)生在觀看心肺復(fù)蘇視頻的過程中，對有疑難的步驟可以親自去模擬人身上仔細體驗，如果還得不到解決，則可以把問題反饋給導(dǎo)師，導(dǎo)師在講課時加以解釋和強調(diào)，避免了其他同學(xué)對此知識點的忽略；學(xué)生在課堂中印象不深的知識可以通過視頻指導(dǎo)，主動尋求答案。另外，導(dǎo)師在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)過程中，可根據(jù)不同類型的學(xué)生選擇合適每位學(xué)生的教學(xué)方法，比如，有些學(xué)生理論知識已經(jīng)相當扎實，可以把更多的時間放在對其臨床操作能力的培訓(xùn)上；有些學(xué)生偏重于臨床心肺復(fù)蘇的實踐，動作要領(lǐng)卻不規(guī)范，有些步驟甚至錯誤，可以讓其多參加課堂授課，系統(tǒng)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇規(guī)范操作，這樣在有了臨床經(jīng)驗的前提下，課堂學(xué)習(xí)效果會更加深刻。以下資料是不同學(xué)者對臨床急診心肺復(fù)蘇及其它技能培訓(xùn)方法的效果總結(jié)。

劉健等[3]認為，傳統(tǒng)的導(dǎo)師授課模式由于學(xué)生多，師資力量有限，課堂上導(dǎo)師做示范時，許多學(xué)生看不清，結(jié)果教師非常辛苦，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果卻不好。王長遠等[4]通過隨機抽樣法比較傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL（problem-based learning，PBL）教學(xué)法的差異，認為，96.8%的學(xué)生喜歡PBL教學(xué)法，它能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深學(xué)生對知識的理解和記憶，促進學(xué)生實踐能力培養(yǎng)，提高教學(xué)質(zhì)量。他還比較了網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的差異，得出，96.7%的學(xué)生喜歡網(wǎng)絡(luò)教學(xué)與PBL相結(jié)合[5]。劉曉偉[6]等認為，模擬急診教學(xué)是將急診知識教育與醫(yī)學(xué)職業(yè)教育相結(jié)合的有效手段，有利于培養(yǎng)“知識寬、能力強、素質(zhì)高”的高級新型急診人才。楊立明等[7]認為，急診專業(yè)課教育必須運用多媒體教學(xué)方式，如圖形、圖像處理（PHOTOSHOP）、動畫制作（FLASH/3DMAX）、網(wǎng)頁制作（FRONTPAGE）、影視編輯等多種途徑，提高教學(xué)質(zhì)量。劉潔英[8]認為模擬現(xiàn)場教學(xué)能貼近生活，拉近急救與現(xiàn)實生活的距離，實用性強，容易使學(xué)員明確學(xué)習(xí)目標，自覺增加學(xué)習(xí)動力，調(diào)動學(xué)員主動學(xué)習(xí)興趣并積極參與。事實證明，多種培訓(xùn)模式相互配合，有機互補，能較好的提高急診醫(yī)師臨床心肺復(fù)蘇技術(shù)水平和心理素質(zhì)，也體現(xiàn)了人性化、高效率的教學(xué)理念。

隨著科技的進步以及對臨床心肺復(fù)蘇要求的不斷提高，心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)已經(jīng)成為當下急診醫(yī)師培訓(xùn)的重要內(nèi)容之一。結(jié)合近10年在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗并參考其它專家的研究結(jié)果，認為，導(dǎo)師授課模式、視頻指導(dǎo)自學(xué)模式以及模擬急救場景模式是教學(xué)效果較好的幾種培訓(xùn)模式，每一種模式都有其特點和優(yōu)點，是對其他模式的補充和完善。在臨床心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模式中，除以上三種主要的教學(xué)方法，還有以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）、PBL聯(lián)合模擬急診教學(xué)法、生理驅(qū)動高仿真模擬教學(xué)法等。PBL教學(xué)模式倡導(dǎo)“以學(xué)生為主體，以問題為中心”，最明顯的優(yōu)點是強調(diào)和鼓勵學(xué)生積極主動地學(xué)習(xí)[9]，創(chuàng)造性學(xué)習(xí)，啟發(fā)學(xué)生思考問題，培養(yǎng)學(xué)生主動攝取知識并利用所學(xué)知識去解決實際問題的能力[10]。PBL聯(lián)合模擬急診教學(xué)，是在PBL教學(xué)法的基礎(chǔ)上借助心肺復(fù)蘇模擬人，模仿現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法不僅加深了學(xué)生對心肺復(fù)蘇知識的理解，而且使學(xué)生心肺復(fù)蘇實踐技能得到了提高，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和動手操作能力。生理驅(qū)動高仿真模擬技術(shù)是在計算機驅(qū)動模擬系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，對模擬人的硬件加上具有心肺等臟器的模擬功能的單元，這些單元具有相對獨立的硬件基礎(chǔ)，能夠獨立感受內(nèi)外環(huán)境的變化而做出獨立的反應(yīng)，如對有生物活性的藥物、氧氣、其他治療措施的不同反應(yīng)等，對藥物的反應(yīng)更符合人體藥物代謝動力學(xué)和藥效學(xué)反應(yīng)規(guī)律，模擬系統(tǒng)還具有與真人極其相似的外形，有呼吸、心跳、脈搏、瞬目等體征，可模擬真實患者心臟、呼吸驟停的臨床表現(xiàn)，它是情景模式和計算機技術(shù)的完美結(jié)合。

這些教學(xué)方法都是在以上幾種基本模式的基礎(chǔ)上的改進和提高，通過這些靈活的培訓(xùn)模式，導(dǎo)師授課的職能更加明確，師生雙向互動增多，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力、分析能力和獨立思考能力及實際動手能力。隨著科技的快速發(fā)展，心肺復(fù)蘇急救觀念和技術(shù)也不斷更新，比如，臨床上很成時間認定的心肺復(fù)蘇步驟ABC現(xiàn)在更新為CBA[11]，所以，導(dǎo)師要有捕捉科研新動向的敏銳反應(yīng)力，在臨床教學(xué)工作中不斷總結(jié)，不斷探索，根據(jù)學(xué)生具體情況制定出更有效的培訓(xùn)方法，在教學(xué)和實踐過程中重視培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和研究能力，對不同層次的學(xué)生提出不同的要求，不僅要讓其掌握心肺復(fù)蘇的基本理論，還要通過各種可行的方法讓其熟練掌握臨床心肺復(fù)蘇的動作要領(lǐng)和準確步驟，培養(yǎng)其獨立思考和獨立解決問題的能力。此外，在臨床工作中，許多心肺復(fù)蘇搶救過程是復(fù)雜的、不穩(wěn)定的，學(xué)生很難在書本上找到答案，這需要導(dǎo)師在臨床實踐中不斷尋求規(guī)律，探索教學(xué)方法和技巧，例如，心臟驟停的臨床表現(xiàn)可能不像教科書上講的那么明顯，有些僅有喘息的患者，就是立即進行就地心肺復(fù)蘇的指征；在心臟按壓的過程中，對不同年齡甚至不同性別的患者按壓的深度及力度會有很大差別，這些問題需要導(dǎo)師根據(jù)寶貴的臨床經(jīng)驗，將其升華為授課理論，在課堂上或示教中，傳授給學(xué)生。急診醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展使急診醫(yī)學(xué)教學(xué)水平得以提高，急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐在一定程度上也促進了急診醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)[12]，筆者希望通過這項研究能為急診心肺復(fù)蘇培訓(xùn)模式的選擇提供可行的參考。

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