造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血進(jìn)展

2013-02-02 06:51陳柯材劉林

中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年12期

陳柯材劉林

重型再生障礙性貧血（SAA）為獲得性骨髓造血功能衰竭性疾病。近年來隨端粒酶逆轉(zhuǎn)錄修復(fù)基因異常、細(xì)胞克隆性演變、T調(diào)節(jié)亞群細(xì)胞的變化及細(xì)胞染色體的異常不斷完善再生障礙性貧血的發(fā)病機(jī)制。造血干細(xì)胞移植技術(shù)的進(jìn)展使總體生存率由60年代20%～30%提高到現(xiàn)今的80%～90%。免疫抑制治療對于多組年齡患者治療的適用性及優(yōu)越性在多個臨床研究中得到肯定，但療效等待時間長、疾病復(fù)發(fā)、淋巴增殖性疾病的發(fā)生等并發(fā)癥限制其在臨床中運(yùn)用。異基因造血干細(xì)胞移植技術(shù)快速重建造血功能，患者的預(yù)后及生活質(zhì)量明顯提高。隨著HLA高分辨率配型的運(yùn)用于供者的選擇、抗感染、支持技術(shù)的提高及預(yù)處理方案的不斷改善，越來越多的SAA患者獲益于異基因造血干細(xì)胞移植。本文就異基因造血干細(xì)胞移植治療再生障礙性貧血的進(jìn)展綜述如下。

1 親緣全相合造血干細(xì)胞移植

1.1 移植效果 Dawid Szpecht等回顧分析了1991-2009年間接受移植的48例SAA患者，45例患者移植成功，死亡率為8%，5年無病生存率為87%，5年總體生存率為91%[1]。歐洲血液骨髓移植組關(guān)于1951例患者的研究結(jié)果表明，兒童10年生存率達(dá)91%[2]。國際骨髓移植登記中心的數(shù)據(jù)表明，1388例兒童患者3年總體生存率為（86±2）%。Ghavamzadeh等對于167例SAA患者隨訪中位時間40個月發(fā)現(xiàn)，其無病生存率為74%，總體生存率為82%。因其移植等待時間短，避免大量輸血，移植排斥發(fā)生率低，70-90年代大量的MSD-HSCT確立該移植方式治療AA患者的地位。

1.2 移植年齡骨髓移植作為AA患者一線治療方案，其年齡因素上有爭議。最近國際移植研究中心（CIBMTR），回顧分析1991-2004年接受移植的1300例SAA患者，年齡<20歲組、20～40歲組、>40歲組，其五年生存率分別為82%、72%、50%[3]。研究發(fā)現(xiàn)隨年齡增加而增加的GVHD現(xiàn)象，解釋了老年患者生存率低，而兒童及青年移植患者預(yù)后良好，長期生存率達(dá)80%。在西版圖研究中，接受MSD-HSCT的23例年齡超過40歲的患者其長期預(yù)后率為65%。這點(diǎn)與CIBMTR數(shù)據(jù)相似[4]。對于年齡小于40歲時患者的選擇更傾向MyD-HSCT，因超過該年齡GVHD及移植相關(guān)死亡率明顯增加[5-7]。歐洲分析1999-2009年期間接受親緣HLA全相合供者間移植的2316例AA患者的研究結(jié)果表明，年齡<20歲、21～30歲、31～40歲、41～50歲、>50歲組其5年生存率分別為（85±2）%、（77±4）%、（71±7）%、（68±8）%、（48±10）%。年齡<50歲時，患者的預(yù)后似乎沒有區(qū)別[11]。根據(jù)一些臨床研究結(jié)果有人建議移植的年齡最高可限制在50歲[8-10]。因此這組年齡患者選擇移植需個體化考慮患者體能狀態(tài)、移植中心經(jīng)驗、患者意愿。

1.3 預(yù)處理方案 SAA工作組推薦年輕患者其標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)處理方案為環(huán)磷酰胺（CTX）+抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）。該非清髓性方案有效的預(yù)防排斥反應(yīng)及GVHD發(fā)生。來自CIBMTR的一項前瞻性隨機(jī)研究表明，CTX+ATG的預(yù)處理方案比單用CTX在預(yù)防移植排斥、GVHD、提高生存率等方面更有好的效果[12]。來自EBMT的數(shù)據(jù)，同胞全相合移植時，單用CTX與加用ATG預(yù)處理時患者10年生存率分別為75%、85%。Sébastien Maury等[13]分析30例年齡大于30歲的AA患者接受以含氟達(dá)拉濱的方案和標(biāo)準(zhǔn)方案的預(yù)處理的對照分析，其中移植失敗組率分別為0、11%。

1.4 外周血干細(xì)胞移植 90年代開始了使用細(xì)胞集落刺激因子動員骨髓采集外周血，因其動員采集的造血干數(shù)量高和供者受創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，外周血干細(xì)胞采集已經(jīng)成為獲取造血干細(xì)胞的趨勢。但在AA患者，外周血干細(xì)胞移植（PBSCT）比較起骨髓移植的療效仍欠佳[14-17]。GVHD仍是一個重要的移植問題。在歐洲的一項回顧性研究中，骨髓移植和外周血干細(xì)胞移植其GVHD的發(fā)生率分別為12%和27%[14]。美國的一項研究中，在所有年齡組中，GVHD在PBSCs組比BM組明顯增高，研究結(jié)果也適用于UD-HSCT外周干細(xì)胞移植，在非親緣全相合骨髓造血干細(xì)胞移植和外周血造血干細(xì)胞移植時移植物時發(fā)生GVHD發(fā)生率分別為76%和61%[15-16]。在血液惡性腫瘤疾病中，GVHD可起抗腫瘤效應(yīng)，但對于AA患者，GVHD應(yīng)該絕對避免的，因其降低生存率和生活質(zhì)量。因而，AA患者造血干細(xì)胞來源更傾向于骨髓造血干細(xì)胞。

2 HLA全相合無關(guān)供者血干細(xì)胞移植（UD-HSCT）

2.1 移植療效隨著高分辨配型技術(shù)運(yùn)用于移植供者選擇、低毒而有效的預(yù)處理方案不斷改良、抗生素的有效支持，UD-HSCT的療效已經(jīng)明顯提高。但是來自美國、日本、歐洲的大樣本研究結(jié)果表明UD-HSCT其5年的生率比較起MSD-HSCT供者低的多[18-21]。一些工作組也對比HLA全相合和HLA不全相合時移植的療效觀察。1989-2003年間，118例兒童及年輕患者接受非親緣供者骨髓造血干細(xì)胞移植，HLA全相合組的比HLA不全相合移植組的死亡率明顯低，其總體生存率分別為57%和39%。另外一項研究表明，以采集外周血干細(xì)胞移植時，患者的總體生存率為61%。這些研究表明當(dāng)考慮行非親緣移植時，骨髓干細(xì)胞來源的造血細(xì)胞移植成功率更高。在移植供者選擇方面，選擇HLA相匹配的非親緣移植方式患者預(yù)后更好。

2.2 移植預(yù)處理（Conditioning Regimen）因SAA為非腫瘤性疾病，需避免預(yù)處理過程中的器官毒副作用，又因選擇非親緣間移植供者的移植方式排斥因素，需不斷改良AA患者的預(yù)處理方案達(dá)到成功植入。預(yù)處理方案是在強(qiáng)烈免疫方案的基礎(chǔ)上改進(jìn)的，多包括大劑量的環(huán)磷酰胺。在此基礎(chǔ)上加用抗胸腺球蛋白（ATG）即：CTX+ATG方案降低移植失敗率、GVHD發(fā)生的風(fēng)險[22]。增加環(huán)孢素（CsA）免疫抑制劑進(jìn)一步降低移植失敗的發(fā)生率[23]。早期來自URDs的研究結(jié)果表明，HLA全相合非親緣移植接受CTX+ATG的預(yù)處理方案時，其移植失敗率高，而聯(lián)合全身照射（TBI）時移植排斥發(fā)生率降低，卻增加了器官毒性及感染發(fā)生[24]。目前為止，非親緣異基因骨髓移植治療AA患者的預(yù)處理方案沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，200 ml/kg的CTX、90 mg/kg的ATG、2 Gy TBi聯(lián)合是種合理的預(yù)處理方案[25]。考慮到CTX致器官毒性作用，氟達(dá)拉濱完全或部分取代環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案臨床試驗正受到關(guān)注。

3 單倍體造血干細(xì)胞移植（Haploidentical transplantation）

3.1 臨床療效難治性AA患者或缺乏HLA全相合的親緣及非親緣供者時，Haplo-SCT成為治療AA患者的另一選擇。雖移植物中降低T細(xì)胞數(shù)量已經(jīng)開始研究，受者仍發(fā)生不同程度的GVHD。該移植技術(shù)受移植中心的經(jīng)驗及預(yù)防抗宿主病的方案限制。歐洲骨髓移植協(xié)作-再生障礙性貧血工作組總結(jié)20例Haplo-SCT患者，其中HLA多有1個位點(diǎn)不相合，100 d移植失敗率為25%，其5年總體生存率為30%[26]。另有報道一兒童成功接受其姐姐骨髓移植，其預(yù)處理方案采用阿倫單抗+環(huán)磷酰胺及全身低劑量照射聯(lián)合。臺灣一項以環(huán)磷酰200 mg/kg和總劑量800 cGY照射的預(yù)處理方案接受Haplo-SCT的6例患者，4例患者存活，無病生存為8～47個月。最近，Xuet等報道19個AA患者采用粒細(xì)胞刺激因子動員骨髓及外周血的聯(lián)合移植，以BU+CY+ATG為預(yù)處理方案，并以經(jīng)典的環(huán)孢素、曉悉、甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。全部患者獲得植入，粒細(xì)胞及血小板移植存活中位時間分別是12、18 d。在本組研究中移植獲得成功的因素有加用BU到CTX+ATG中，以動員骨髓及外周血獲得的造血干細(xì)胞聯(lián)合植入的移植方式和使用環(huán)孢素、甲氨蝶呤和曉悉聯(lián)合的方案預(yù)GVHD的發(fā)生。移植后746 d總體生存率為64%，但仍有56%的患者發(fā)生慢性排斥反應(yīng)[27]。Ho Joonim等報道體外經(jīng)過降低CD3T細(xì)胞處理后的12例單倍體移植患者，其粒細(xì)胞重建中位時間為10 d，9例發(fā)生aGVHD。其中3例出現(xiàn)Ⅱ～Ⅲ度GVHD，中位隨訪時間13個月，12例患者全部存活并脫離輸血依賴[28]。這些研究結(jié)果表明，Haplo-SCT可行性。未來需要更多的研究提高總體生存率，降低GVHD發(fā)生，提高移植成功率。

3.2 GVHD的預(yù)防一份關(guān)于31例AA患者的研究表明，親緣間有HLA位點(diǎn)1個或更多位點(diǎn)不相合時行移植時需更強(qiáng)烈的預(yù)處理方案，常需要大劑量的Tbi。至今降低T細(xì)胞的治療方案即純化造血干細(xì)胞成為避免GVHD發(fā)生的基礎(chǔ)[29]。一項前瞻性研究，Kyung-Nam Koh，探索降低CD3 T細(xì)胞或者是CD3/CD19 T細(xì)胞而非純化造血干細(xì)胞降低GVHD的發(fā)生[30]。以FLu+低劑量的CTX+ATG聯(lián)合的預(yù)處理方案行單倍體移植的4例患者，其中造血干的輸注量在3～5×106/kg（受者的體重），T細(xì)胞數(shù)量1～3 log的減少。所有患者均獲快速的造血重建，其中2例獲得供者嵌合及脫離輸血依賴，2例患者移植失敗及免疫功能缺陷，均無GVHD發(fā)生。去T細(xì)胞聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞提高移植率的研究也在開展[31]。

4 臍帶血干細(xì)胞移植

臍帶血干細(xì)胞移植已經(jīng)用于治療各類血液系統(tǒng)疾病，包括AA。既往最主要的問題是細(xì)胞數(shù)量獲得受限，最近的數(shù)據(jù)表明多份臍帶血移植也可獲得造血重建。Tajika等報道2例患者獲得完全緩解[32]。其中1例患者發(fā)生GVHD并經(jīng)過治療后好轉(zhuǎn)。Mao等報道9例患者（22～38歲）接受臍帶血移植。隨訪32個月，7例患者無病生存，2例患者死于感染[33]。最近Peffaultde Latour等報道71例AA患者的一項回顧分析，強(qiáng)調(diào)提高細(xì)胞數(shù)量對療效的影響。但是，經(jīng)驗受限、缺乏長期的隨訪資料，臍帶血移植仍受限。另外，這些患者中高的排斥率和移植失敗仍是個需要關(guān)注的問題[34-35]。

5 小結(jié)

目前異基因造血干細(xì)胞移植已經(jīng)成功治療AA，首選同胞全相合移植，但因隨者獨(dú)生家庭的增多，需要不斷的擴(kuò)大造血干細(xì)胞來源的途徑，同時行非親緣HLA全相合或不全相合移植、單倍體移植、臍帶血移植移等異基因造血干細(xì)胞移植時需不斷改良預(yù)處理方案、預(yù)防GVHD方案，達(dá)到最佳的治療效果。

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