薛新國(guó) 計(jì)景新

腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，已在臨床廣泛開(kāi)展和使用。2003年11月-2012年4月筆者所在醫(yī)院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)3008例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男1113例，女1895例，年齡17～78歲。其中急性結(jié)石性膽囊炎904例，慢性結(jié)石性膽囊炎2025例。膽囊息肉79例。病例中合并高血壓病382例，糖尿病102例，心臟疾病98例，有腹部手術(shù)史62例。

1.2 方法 全部病例采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，對(duì)下腹部有縱形切口瘢痕的患者，采取臍上緣穿刺或開(kāi)放法建立氣腹，反之，在臍下緣穿刺建立氣腹，壓力維持12～14 mm Hg，置入腹腔鏡。探查腹腔及肝膽周?chē)闆r，先采用三孔法施術(shù)，如果暴露困難改四孔法，并取頭高腳低位。膽囊張力不大，三角解剖清晰可按常規(guī)順行切除膽囊；膽囊張力大，膽囊壁厚，先行膽囊底部穿刺減壓；遇膽囊周?chē)尺B，用分離鉗和電鉤交替分離粘連的網(wǎng)膜或腸管，解剖膽囊后前三角，如遇三角結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重，膽囊管難以確認(rèn)，可順逆結(jié)合切除膽囊。膽囊管膽囊動(dòng)脈用可吸收生物夾夾閉。

2 結(jié)果

本組3001例在腹腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～150 min。膽囊急性炎癥明顯、粘連重者、止血不十分滿意者置放引流管48 h拔管。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹7例（2例膽總管結(jié)石。1例膽囊缺如。3例膽囊嚴(yán)重粘連，膽囊三角解剖不清。1例術(shù)中損傷膽總管，行膽腸吻合）。1例膽囊息肉術(shù)后診斷膽囊癌。3例并發(fā)切口感染。1例發(fā)生切口疝。1例術(shù)后3 d發(fā)生腹腔出血，剖腹探查證實(shí)生物夾脫落。1例術(shù)后5 d出現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、膽囊床周?chē)e液，考慮膽漏。經(jīng)抗炎，B超引導(dǎo)下穿刺引流治愈。1例術(shù)后3 d出現(xiàn)腹部脹痛，B超提示盆腔積液經(jīng)穿刺證實(shí)淡紅色液體經(jīng)抗炎、穿刺抽吸治愈。2例術(shù)后1～3周發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，行內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）治愈。本組無(wú)胃腸道損傷及死亡病例。

3 討論

3.1 LC操作的重點(diǎn) （1）解剖Calot三角（尤其后三角）是LC最重要的初始步驟[1]。也是LC成功的關(guān)鍵。（2）遵循沿膽囊壁找膽囊壺腹與膽囊管的交界處，辨認(rèn)出這個(gè)“交界處”開(kāi)始解剖擴(kuò)大膽囊后三角。以Rouviere溝（肝門(mén)右側(cè)的肝裂）為導(dǎo)向的膽囊三角區(qū)解剖方法[2]有一定參考意義。在膽囊后三角解剖分離時(shí)確保所有操作均在Rouviere溝平面以上[2]。當(dāng)膽囊后三角解剖后，然后解剖膽囊三角，使膽囊管與肝總管匯合部的上方呈現(xiàn)空虛，此時(shí)可確認(rèn)膽囊管。（3）“三角區(qū)內(nèi)”結(jié)構(gòu)以鈍性分離為主，對(duì)細(xì)條索樣組織予以電凝切斷。對(duì)較粗的管狀組織應(yīng)仔細(xì)解剖，確認(rèn)進(jìn)入膽囊，靠近膽囊?jiàn)A閉后切斷。（4）解剖分離膽囊管過(guò)程中，始終堅(jiān)持緊靠膽囊壺腹，從膽囊壺腹向膽囊管方向分離的原則。切忌把膽囊頸向上推，造成膽囊管與肝總管及膽總管的T字形解剖關(guān)系變成Y字形，導(dǎo)致誤切誤扎膽總管或肝總管[3]。（5）處理膽囊管時(shí)警惕損傷后方和膽囊管內(nèi)側(cè)的血管，當(dāng)膽囊管剪斷一半有明顯滲血時(shí)，應(yīng)警惕后方可能存在有小動(dòng)脈分支，此時(shí)，在其后再補(bǔ)一夾，最后全部剪斷[4]。剪刀開(kāi)口不宜過(guò)大，以免損傷靠近膽囊管的膽囊動(dòng)脈。如果膽囊管與膽囊動(dòng)脈粘連緊密，分離困難必要時(shí)合并處理。本組2例剪斷膽囊管后發(fā)生后方出血。1例剪斷膽囊管過(guò)程中損傷內(nèi)側(cè)膽囊動(dòng)脈。給手術(shù)操作帶來(lái)麻煩。（6）由于肝中靜脈和迷走Luschka管在膽囊床分布[1]，膽囊切除后地毯式燒灼處理肝床面，可預(yù)防毛細(xì)膽管漏和出血。也有報(bào)道普遍燒灼肝床，熱傳導(dǎo)至肝總管致管壁壞死，引起膽漏[5]。本組病例僅將膽囊肝床滲血處用電凝止血并非普遍電凝一遍。

3.2 LC中一些困難情況處理

3.2.1 右上腹粘連 置入腹腔鏡發(fā)現(xiàn)右上腹粘連，尤其劍突下、右肋緣下均有粘連時(shí)，此時(shí)可將劍突下穿刺孔放在左肋緣下，先插入一把分離鉗，分離開(kāi)右肋緣下粘連的組織，然后經(jīng)右鎖中線肋緣下穿刺，置入抓鉗，交替分離膽囊周?chē)尺B的組織，完成膽囊切除。本組1例置入腹腔鏡后發(fā)現(xiàn)右上腹廣泛粘連，肝臟與壁層腹膜粘連，結(jié)腸網(wǎng)膜與壁層腹膜粘連，肝鐮狀韌帶周?chē)尺B，膽囊被包囊于粘連之中，經(jīng)以上處理完成膽囊切除。

3.2.2 急性膽囊炎 （1）膽囊壁張力大充血水腫常與鄰近大網(wǎng)膜，胃腸粘連。此時(shí)可以用吸引針在膽囊底部刺入后抽吸減壓。然后鈍性或銳性分次少量小心解剖膽囊周?chē)尺B組織。（2）膽囊三角處理 急性膽囊炎膽囊三角充血水腫，尤其發(fā)病超過(guò)72 h以上，三角內(nèi)脂肪肥厚時(shí)，處理較為困難，此時(shí)還是要緊貼膽囊壺腹解剖后三角。如能看到Rouviere溝，在此溝平面以上操作，可用吸引管邊刮邊吸大致可看出膽囊管方向，同時(shí)結(jié)合分離鉗，電鉤解剖。解剖過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽囊壺腹靠近肝總管，膽囊三角狹小，無(wú)法顯露膽囊管時(shí)，筆者體會(huì)用順逆結(jié)合切除膽囊，較為安全。

3.2.3 膽囊結(jié)石嵌頓在膽囊頸或膽囊管 （1）膽囊頸部較大結(jié)石嵌頓不能推動(dòng)時(shí)，可在頸部上方用電鉤或剪刀切開(kāi)取出結(jié)石，然后分離膽囊管，比較安全。（2）膽囊管內(nèi)結(jié)石可自結(jié)石下端向壺腹方向擠壓膽囊管，結(jié)石近端膽囊管有0.5 cm以上長(zhǎng)度，可上夾夾閉。本組類似患者均經(jīng)以上處理，安全切除膽囊。

3.2.4 術(shù)中出血 當(dāng)術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，可用吸引器邊吸引邊用抓鉗夾持血管斷端，然后上生物夾。如果能看清血管斷端，可直接上夾夾閉。膽囊床及細(xì)小血管出血可采用電凝止血。不滿意時(shí)選擇紗布明膠海綿壓迫。膽管附近出血慎用電凝，采用紗布?jí)浩瓤色@得較好的效果。本組兩例在切斷膽囊管后，其后方出血，止血困難采用紗布?jí)浩龋懩仪邢潞蟪鲅Ｖ?。止血過(guò)程中注意保護(hù)膽管。對(duì)止血不十分滿意者術(shù)畢須放置引流管。

3.3 LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù) 正確中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是保證LC安全的重要措施，其比率與手術(shù)適應(yīng)證選擇術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。術(shù)前正確評(píng)估甚為重要。對(duì)膽囊嚴(yán)重粘連，無(wú)法顯露肝膽區(qū)，膽囊三角“冰凍樣”粘連或其他鏡下無(wú)法完成的情況，均應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，切勿片面追求LC成功率而勉強(qiáng)鏡下操作。

[1] 李健，馬俊.側(cè)間隙入路用于三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：694.

[2] 蔡華杰，葉百亮，韓宇，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中Rouviere溝解剖定位及其應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32（3）：231.

[3] 蔡吉亮，王功錦，申宏，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因及其防治[J].國(guó)際外科學(xué)雜志，2007，34（4）：230.

[4] 王存川，陳鋆，胡友主，等.實(shí)用腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)[M].廣州：暨南大學(xué)出版社，2002：54.

[5] 曹月敏.開(kāi)展電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：4.