王強(qiáng) 劉剛 張依軍 寇國鋒

胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術(shù)14例報(bào)道

王強(qiáng) 劉剛 張依軍 寇國鋒

目的 探討胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術(shù)在惡性胸腔積液治療中的作用。方法 回顧性分析本科自2012年8月～2013年4月收治經(jīng)電視胸腔鏡診斷治療的14例惡性胸腔積液患者臨床資料，探討手術(shù)操作關(guān)鍵步驟，并對患者進(jìn)行療效評價(jià)。結(jié)果 圍手術(shù)期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，且無肺不張及呼吸困難發(fā)生，胸腔積液完全緩解率100%，胸痛發(fā)生率14.3%，取得滿意療效。結(jié)論 胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術(shù)可直接對肉眼可見的滲出胸膜進(jìn)行燒灼碳化，具有轉(zhuǎn)移病灶處理確切、化療藥物局部濃度高、肺膨脹充分等特點(diǎn)，是惡性胸腔積液治療的首選。

胸腔鏡;惡性胸腔積液;胸膜固定術(shù)

胸腔積液常見于晚期肺部惡性腫瘤，惡性胸腔積液常以發(fā)展迅速、易復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，使肺部膨脹受限，進(jìn)而導(dǎo)致肺不張和肺部感染，嚴(yán)重影響患者的呼吸循環(huán)功能，多發(fā)展為難治性胸腔積液，明顯減低患者的生活質(zhì)量，降低患者的生存期。目前，惡性胸腔積液的治療方法，主要是依靠全身化療加胸膜腔局部治療，如胸腔應(yīng)用化療藥物、硬化劑和生物制劑等。但因局部應(yīng)用硬化劑導(dǎo)致的胸痛及胸腔積液的低緩解率，療效不佳。吉林省腫瘤醫(yī)院胸三科自2012年8月～2013年4月，采用電視胸腔鏡下胸膜活檢、胸膜碳化固定術(shù)診斷治療惡性胸腔積液14例，療效滿意。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2012 年8 月～2013 年4 月收治經(jīng)電視胸腔鏡診斷治療的惡性胸腔積液患者14例，其中男11 例，女 3例；年齡41～69歲，中位年齡53.2歲。發(fā)病時(shí)間7～120 d，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、刺激性咳嗽10例，胸痛1例，無明顯癥狀3例，經(jīng)查均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。術(shù)前常規(guī)行胸片、肺CT 及 胸部彩超等檢查，彩超提示中至大量胸腔積液，既往未行胸腔內(nèi)藥物治療；9 例既往在外院行胸腔穿刺術(shù)3～4次，抽出胸水1500 ml以上無好轉(zhuǎn)，5例為首診患者；8例 CT 檢查可見肺部或胸膜腫塊，未確診腫瘤，其中1例病史6個月，行胸腔置管引流術(shù)4次，共引出胸腔積液約6000 ml，未確診；6例患者為確診肺癌患者，其中腺癌5例、小細(xì)胞癌1例，8例患者為未確診患者，經(jīng)電視胸腔鏡胸膜活檢確診腺癌6例、鱗癌1例、胸膜間皮瘤1例。

1.2 治療方法 本組病例均采取全身復(fù)合麻醉，取側(cè)臥體位，于腋中線第7肋間取2 cm 長切口作觀察口，50 ml注射器連接輸液管吸取部分積液送檢胸水脫落細(xì)胞學(xué)及抗酸桿菌檢查，初步探查胸膜有無粘連，如無粘連，置入胸腔鏡，在胸腔鏡指引下分別于腋前線第3肋間取長約3 cm切口、腋后線第9肋間取2.0 cm 切口分別作為第一、二操作口，應(yīng)用卵圓鉗、電鉤鈍銳性分離胸腔內(nèi)粘連分隔，吸凈積液，探查胸膜病變，惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移患者腔鏡下?？梢娕K、壁層胸膜彌漫灰白色結(jié)節(jié)或斑塊樣病變，部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)可呈菜花狀。多于壁層胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢，因轉(zhuǎn)移病變組織較疏松，可于腔鏡下切取結(jié)節(jié)下部分壁層胸膜活檢；惡性胸膜間皮瘤患者壁層胸膜組織質(zhì)地常硬韌，局部呈斑塊樣改變，可應(yīng)用胸腔鏡組織鉗結(jié)合電鉤取大塊胸膜組織送病理。利用電鉤仔細(xì)燒灼碳化胸膜轉(zhuǎn)移病灶及局部增厚斑塊組織，胸膜碳化后，依次應(yīng)用干紗布、順鉑濕紗布(依據(jù)術(shù)中快速病理及細(xì)胞學(xué))、碘伏紗布分別反復(fù)磨擦壁、臟層胸膜以達(dá)到胸膜固定，術(shù)閉觀察口留置引流管，術(shù)后觀察引流管引流液量如24 h<50 ml、復(fù)查胸片肺膨脹良好，可拔除引流管，一般置管時(shí)間5～10 d。術(shù)后給予全身化療+分子靶向治療。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中順利，圍手術(shù)期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)低熱8例，胸痛2例，無肺不張及呼吸困難發(fā)生，平均帶管時(shí)間6 d。療效參照世界衛(wèi)生組織(WHO)于1980年制訂的癌性胸腹水療效判定標(biāo)準(zhǔn)， 完全緩解(CR):積液消失，癥狀緩解并至少維持4周；部分緩解(PR)，積液顯著減少>50%，癥狀緩解并至少維持4周；穩(wěn)定(SD):積液較少<50%，無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效(PD):積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。本組患者均達(dá)到完全緩解，完全緩解率100%。本組患者均在隨訪中，觀察遠(yuǎn)期療效。

3 討論

胸腔積液常見于晚期肺部惡性腫瘤，惡性胸腔積液常以發(fā)展迅速、易復(fù)發(fā)為特點(diǎn)，常因治療不當(dāng)發(fā)展為難治性胸腔積液，明顯減低患者的生活質(zhì)量，降低患者的生存期。其產(chǎn)生機(jī)制與腫瘤浸潤導(dǎo)致毛細(xì)血管淋巴管通透性增加、縱隔淋巴結(jié)腫大致淋巴血液回流受阻、放療后肺纖維化致淋巴血液回流受阻、腫瘤細(xì)胞分泌或釋放蛋白因子、病變胸膜血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)分泌明顯增加等因素有關(guān)[1]，目前常用的局部治療惡性胸腔積液的方法有以下幾種：胸腔穿刺抽液并胸腔內(nèi)藥物治療、胸腔閉式引流并胸腔內(nèi)藥物治療、手術(shù)治療(包括胸膜剝除術(shù)和冷凍與電灼術(shù))、放射治療(包括半胸大野照射、移動條野照射和胸腔內(nèi)照射)。目前，胸腔鏡下噴灑經(jīng)胸腔鏡噴灑醫(yī)用滑石粉等胸膜硬化劑的方法獲得一定療效，文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)胸腔鏡噴灑滑石粉治療惡性胸腔積液的成功率為80%～90%[2]，但術(shù)后劇烈胸痛及伴隨而來的呼吸運(yùn)動受限、肺不張等并發(fā)癥使患者承受巨大的痛苦，文獻(xiàn)報(bào)道胸痛的發(fā)生率可達(dá)36.1%～48.6%[3]。

1910年，第一例臨床胸腔鏡手術(shù)由瑞典內(nèi)科醫(yī)師Jacobaeus完成，通過單筒胸腔鏡制造人工氣胸、松解胸膜粘連治療肺結(jié)核肺臟萎陷。20世紀(jì)30年代，帶光源的單筒胸腔鏡應(yīng)用于臨床，用于診斷和治療胸膜疾病。近10年來，由于電子內(nèi)鏡及電視攝像技術(shù)的飛速進(jìn)展，胸腔鏡技術(shù)得到了飛躍發(fā)展。臨床醫(yī)生可以通過胸腔鏡術(shù)直接觀察胸腔內(nèi)胸膜、肺、縱隔、膈肌病變，并應(yīng)用器械對胸腔內(nèi)的病變完成病理活檢，為肺、胸膜腔病變的進(jìn)一步診斷治療提供依據(jù)。難治性胸腔積液為腔鏡手術(shù)的首選適應(yīng)證[4]。

胸水在壓力梯度作用下從臟壁層胸膜體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，再由壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸膜轉(zhuǎn)移后增加胸膜滲透性，作者術(shù)中處理癌結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移的壁層胸膜時(shí)肉眼可見胸膜滲液形成再次驗(yàn)證了這一點(diǎn)，胸膜固定術(shù)的機(jī)制在于硬化劑誘發(fā)胸膜的炎癥反應(yīng)并使局部纖維素沉積激活局部凝血反應(yīng)從而改變胸膜滲透性。以往的惡性胸腔積液治療多應(yīng)用反復(fù)穿刺排液或留置胸腔閉式引流管后注入化療藥物、生物制劑或硬化劑的方法。常因胸腔內(nèi)殘留積液較多，降低了藥物的局部作用濃度，從而導(dǎo)致肺組織復(fù)張不滿意及臟壁層胸膜粘連不佳，容易形成蜂窩狀粘連包裹影響治療效果[5]；且因置管時(shí)間長易發(fā)生氣胸及胸腔內(nèi)感染。胸腔鏡下胸膜碳化固定術(shù)直接對肉眼可見的滲出胸膜進(jìn)行燒灼碳化處理、清除胸膜轉(zhuǎn)移病灶，通過物理方法阻斷了胸膜滲透，局部應(yīng)用化療藥物順鉑摩擦胸膜，使胸膜達(dá)到閉鎖固定，具有轉(zhuǎn)移病灶處理確切、化療藥物局部濃度高、肺膨脹充分、檢查與治療一次完成的優(yōu)勢，是惡性胸腔積液，尤其是未確診或難治性惡性胸腔積液的首選。

本組患者術(shù)中順利，圍手術(shù)期患者無死亡病例，無支氣管胸膜瘺及胸膜腔呼吸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，胸腔積液完全緩解率100%，胸痛發(fā)生率14.3%，明顯低于胸腔鏡噴灑滑石粉治療惡性胸腔積液的胸痛發(fā)生率[6]，且無肺不張及呼吸困難發(fā)生，8例發(fā)熱患者考慮為胸膜燒灼碳化后炎癥介質(zhì)釋放相關(guān)。該組通過獲取的胸膜組織得到病理學(xué)診斷，為輔助治療提供了依據(jù)。其中2例周圍型腺癌患者，術(shù)中應(yīng)用直線切割縫合器切除原發(fā)病灶，這既能減輕患者的痛苦，提高患者生活質(zhì)量，更為胸膜轉(zhuǎn)移的肺癌患者提供了新的治療思路。該組患者因隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期有效率及生存時(shí)間有待進(jìn)一步研究。

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130012吉林省腫瘤醫(yī)院胸三科