陳文慶 劉剛 金新天 閆松

食管癌及賁門癌術(shù)后吻合口縱隔瘺2例診治體會及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳文慶 劉剛 金新天 閆松

胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門癌術(shù)后較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率高達(dá)8.3%～56.3%[1]，常見的臨床表現(xiàn)為高熱、心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛等，胸部影像學(xué)可見液氣胸，胸穿或胸引管內(nèi)可見膿性液體或黃綠色胃液，伴臭味，口服美藍(lán)后胸液藍(lán)染，上消化道泛影葡胺造影可見造影劑自吻合口外溢。吻合口縱隔瘺因其臨床癥狀輕、胸部影像學(xué)檢查不典型、不易被早期發(fā)現(xiàn)，易延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致吻合口經(jīng)久不愈，嚴(yán)重的可危及患者生命。吉林省腫瘤醫(yī)院針對2例吻合口縱隔瘺患者，行甲硝唑保守治療使吻合口早期愈合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，年齡分別為51歲、60歲，其中胸下段食管癌1例，合并肝硬化、原發(fā)性高血壓，賁門癌1例，術(shù)后病理分別為：胸下段食管高分化鱗癌，侵及全層，斷端凈，淋巴結(jié)2/9癌轉(zhuǎn)移，賁門中低分化腺癌，浸潤全層，斷端凈，淋巴結(jié)：0/5，術(shù)后分期PT3N1M0 III期、PT3N0M0 IIa期，兩例均行食管胃弓下吻合術(shù)，中期瘺1例(食管癌患者，術(shù)后第8日)，晚期瘺1例(賁門癌患者，術(shù)后第15日)，2例瘺口均位于吻合口右前部，瘺口直徑分別為1.5 cm及0.5 cm，造影劑經(jīng)瘺口流入縱隔，瘺腔局限未與胸腔相通，瘺腔大小約為6.0 cm×1.5 cm×2.0 cm及3.0 cm×0.5 cm×1.0 cm，食管癌患者術(shù)后第2日出現(xiàn)血小板下降(55×109/L)、低蛋白血癥、黃疸、心律失常(竇性心動過速 120～150次/min)，賁門癌患者術(shù)后第1日開始出現(xiàn)房顫及左肺內(nèi)感染、左肺不張，行支氣管鏡吸痰及抗心律失常治療1周后緩解，2例患者中1例出現(xiàn)高熱，體溫最高為39.3℃，另一例患者體溫正常，發(fā)現(xiàn)吻合口瘺當(dāng)日血常規(guī)WBC、NE%分別為WBC 6.0×109/L，NE% 73% 、WBC 11.6×109/L，NE% 82%，2例患者均無胸悶、呼吸困難，床頭胸部正位片呈正常術(shù)后改變，2例患者行積極保守治療后，分別于25 d內(nèi)及15 d內(nèi)治愈。

1.2 方法 2例吻合口瘺一經(jīng)診斷后，立即調(diào)整抗生素及靜脈高營養(yǎng)，積極調(diào)整血糖、糾正肝腎功離子異常；繼續(xù)給予十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)清流食及口服甲硝唑，具體方法為：根據(jù)瘺口大小，先坐位口服甲硝唑30～50 ml后，經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管進(jìn)清流食，然后再次口服甲硝唑30～50 ml，20 min后取左側(cè)臥位20 min，每日進(jìn)清流食逐漸增加，但要控制在2000 ml以內(nèi)，間斷輸紅細(xì)胞及血漿，每5日復(fù)查上消化道造影1次，觀察瘺口及瘺腔大小變化，上消化道造影證實吻合口完全愈合后，拔除營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)全流食，繼續(xù)按上述方法口服甲硝唑1周后停用，逐漸過渡為進(jìn)普食。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述方法治療后，2例患者復(fù)查上消化道造影顯示瘺口及瘺腔逐漸縮小，分別于治療第25日及第15日行上消化道泛影葡胺造影顯示造影劑完全經(jīng)吻合口流入胸胃，無外溢，達(dá)到治愈，2例均未出現(xiàn)明顯心肺肝腎等重要臟器功能異常，出現(xiàn)吻合口狹窄2例，吻合口直徑分別為0.5 cm及0.6 cm，行吻合口擴(kuò)張后，吻合口直徑均達(dá)道1.0 cm以上，真菌感染2例，抗真菌治療后治愈，2例均出現(xiàn)食管炎，其中一例為糜爛性食管炎，吻合口愈合口食管炎逐漸好轉(zhuǎn)，無死亡病例，住院時間分別為41 d及51 d，隨訪：1例現(xiàn)為術(shù)后34個月，1例現(xiàn)于本科序貫行化療，現(xiàn)為術(shù)后6個月。這兩例患者KPS評分均達(dá)到90分以上。

3 討論

食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺因全身感染中毒癥狀重，易出現(xiàn)心肺肝腎等重要臟器功能不全及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，其處理較頸部吻合口瘺復(fù)雜，胸內(nèi)吻合口瘺死亡率可高達(dá)50%[2]，預(yù)后極差，患者的精神、身體及經(jīng)濟(jì)上受到了嚴(yán)重的影響。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，吻合口瘺的發(fā)生率已明顯下降，但仍有2%～33%的發(fā)生率[3]。治療胸內(nèi)吻合口瘺的方法多種多樣，主要分為保守治療和手術(shù)治療[4]，保守治療一般包括：充分引流(沖洗)，胃腸減壓，胃造瘺術(shù)、控制感染，營養(yǎng)支持(包括空腸造瘺術(shù)及靜脈高營養(yǎng))，治療合并癥，食管帶膜支架，吻合口瘺竇道封堵，中藥粘堵法(白芨)等等；手術(shù)治療一般包括：開胸重新吻合術(shù)，吻合口瘺修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸移植術(shù)及上段食管外置術(shù)?，F(xiàn)國內(nèi)胸內(nèi)吻合口瘺的治療方式不盡相同，效果均不甚理想。

根據(jù)外科治療的多年經(jīng)驗，首次將胸內(nèi)吻合口瘺分為吻合口胸膜腔瘺和吻合口縱隔瘺。漏出物經(jīng)漏口外溢至胸膜腔為吻合口胸膜腔瘺，漏出物經(jīng)漏口流入縱隔內(nèi)，不與胸膜腔相通為吻合口縱隔瘺。作者認(rèn)為吻合口瘺治療的關(guān)鍵在于早期診斷，區(qū)分是吻合口縱隔瘺還是吻合口胸膜腔瘺，如果盲目采取手術(shù)治療，易再次出現(xiàn)吻合口瘺及新的術(shù)后并發(fā)癥，一味的保守治療亦易延誤治療時機(jī)，使病程延長，最終失去治愈機(jī)會。吻合口縱隔瘺首選保守治療，上述2例吻合口縱隔瘺患者的特點為：①早期發(fā)現(xiàn)；②瘺口較?。虎郫浨痪窒?，不需要行胸腔閉式引流(沖洗)及胃腸減壓；④全身感染中毒癥狀輕；⑤瘺口均位于吻合口右前部，立位口服造影劑后，仰臥位和左側(cè)臥位造影劑可從瘺腔流入胃腔；⑥保留了十二指腸營養(yǎng)管，出現(xiàn)吻合口瘺后可經(jīng)營養(yǎng)管進(jìn)食，保證了患者的基本生理需要；⑦未行胃腸減壓，避免了消化液丟失；⑧未合并其它嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。

本組食管癌患者患有肝硬化，蛋白合成能力下降，組織愈合能力差是食管癌患者出現(xiàn)吻合口瘺的主要原因，賁門癌患者出現(xiàn)左肺內(nèi)感染、左肺不張，感染是賁門癌患者出現(xiàn)吻合口瘺的主要原因。2例患者吻合口瘺治愈后均出現(xiàn)真菌感染、吻合口狹窄及食管炎，原因為：①長期使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)，出現(xiàn)真菌感染；②兩例患者吻合口瘺愈合后，局部形成瘢痕，瘢痕攣縮導(dǎo)致吻合口狹窄；③吻合口瘺出現(xiàn)后，局部炎癥感染重，導(dǎo)致食管局部粘膜充血、水腫、甚至糜爛。

本方法原理為坐位口服甲硝唑后，藥物流經(jīng)吻合口，可以減輕吻合口局部感染，部分進(jìn)入瘺腔，可稀釋瘺腔內(nèi)容物的濃度，經(jīng)營養(yǎng)管進(jìn)食后，取左側(cè)臥位，瘺腔內(nèi)容物流入胸胃，達(dá)到瘺腔徹底沖洗、減輕全身感染中毒癥狀的目的，結(jié)合全身應(yīng)用抗生素使瘺腔感染及局部水腫減輕，結(jié)合營養(yǎng)管進(jìn)食及靜脈高營養(yǎng)、間斷輸紅細(xì)胞、血漿，增強(qiáng)組織愈合能力，使瘺腔由基底部逐漸粘連封閉，最終使吻合口完全愈合，此方法簡便、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，是治療食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口縱隔瘺的首選，值得進(jìn)一步研究、改進(jìn)。

[1] 邵令方,王其璋.新編食管外科學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002:669-670.

[2] 黃孝邁,秦文瀚,孫玉鶚,等.現(xiàn)代胸外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:568.

[3] 高宗人,赫捷.食管癌.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:174.

[4] 戴光強(qiáng),徐榮楠.臨床醫(yī)學(xué)(外科學(xué)分冊).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2001:601.

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