寧東晨

1 臨床資料

本組男91例，女82例。右踝102例，左踝71例。受傷情況：擠壓傷59例，車禍傷92例，墜落傷22例。開放性骨折44例，閉合性骨折129例。173例中得到隨訪165例，隨訪內(nèi)容包括術(shù)后傷口愈合情況、骨折愈合情況、患足功能恢復(fù)情況、是否有后遺癥。隨訪最短半年，最長3年，平均2.0年。骨折平均愈合時(shí)間3.0個(gè)月。優(yōu)良率達(dá)91.6%。

手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行。手術(shù)入路視開放骨折還是閉合性骨折。開發(fā)性骨折優(yōu)先選擇傷口處。閉合性傷口可參考骨折位置。選踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，手術(shù)切口設(shè)計(jì)位于外踝和跟腱之間，根據(jù)骨折和韌帶損傷情況決定傷口長短和方向，切開皮膚、皮下組織，逐層分離，向兩側(cè)牽開顯露后踝骨折，將后踝復(fù)位，先打入1枚克氏針作固定針，在跟腱外側(cè)打入空心釘導(dǎo)針1-2根固定后踝骨折，確定固定牢固后擰入4.0 mm空心釘固定后踝。脛距關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，拔除固定克氏針。復(fù)位外踝骨折，鋼板螺絲釘固定外踝，并用一枚拉力釘固定下脛腓。內(nèi)踝骨折固定與其他方法相同，復(fù)位后內(nèi)固定，止血徹底后沖洗傷口。手術(shù)時(shí)間40～70 min，均在止血帶下進(jìn)行。確定固定牢固關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后，修復(fù)損傷軟的組織，逐層縫合包扎。石膏外固定5周。手術(shù)后8周取出拉力螺釘后可負(fù)重行走，對(duì)內(nèi)踝和外踝的骨折，如使用可吸收螺釘固定，可避免日后取內(nèi)固定時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)造成新的創(chuàng)傷，12周可棄拐行走。

2 討論

踝關(guān)節(jié)由脛骨，腓骨下端和距骨形成，是人體負(fù)重最大的屈式關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?，以?fù)重為主要功能，是將人體重力由垂直狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形成的重要關(guān)節(jié).踝關(guān)節(jié)骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。手術(shù)指征：①開放性骨折。②嚴(yán)重的不穩(wěn)定性骨折。③閉合復(fù)位失敗骨折。④有軟組織嵌入骨折。⑤內(nèi)翻內(nèi)踝骨折塊較大骨折。⑥足背伸側(cè)脛骨前緣大塊骨折。⑦后踝骨折波及脛下關(guān)節(jié)面1∕3以上骨折。踝關(guān)節(jié)損傷一般先是內(nèi)踝或外踝，然后才是后踝，因此復(fù)位時(shí)應(yīng)先復(fù)位后踝，再復(fù)位內(nèi)外踝，脛骨的后側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位對(duì)以后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，錯(cuò)誤會(huì)使后踝的復(fù)位變得困難，復(fù)位時(shí)，縱向牽引使塊復(fù)位是重點(diǎn)。手術(shù)切口根據(jù)外踝骨折的長度可適當(dāng)弧形向外，因后踝位置深，顯露難度大，首先顯露后踝，然后顯露外踝;但固定時(shí)先外踝然后后踝，最后內(nèi)踝。對(duì)于外踝骨折的固定可根據(jù)骨折線走形來決定后踝骨折是否做內(nèi)固定，后踝骨折累及關(guān)節(jié)面＞25%時(shí)需行內(nèi)固定，有學(xué)者認(rèn)為［2］，內(nèi)，外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后，后踝可自行復(fù)位。后踝骨折傳統(tǒng)的手術(shù)方法［3］是經(jīng)內(nèi)踝切口向后顯露后踝骨折，先行外踝復(fù)位固定，然后整復(fù)后踝骨折，自前向后用松質(zhì)骨螺釘固定。后外側(cè)入路次入路兼顧外踝與后踝，顯露充分，減少軟組織損傷。內(nèi)、外踝的完整性是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的前提，而后踝的復(fù)位和固定，對(duì)于減少及延緩?fù)砥趧?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有重要的意義。對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離的治療，骨折固定后，下脛腓聯(lián)合用1～2枚皮質(zhì)骨螺絲釘固定下脛腓聯(lián)合。術(shù)后早期行不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后12周、負(fù)重行走前取出固定下脛腓聯(lián)合的螺絲釘。外踝或腓骨的復(fù)位固定也十分重要解，術(shù)中盡可能做到解剖復(fù)位，特別注意恢復(fù)腓骨的正常長度以及腓骨在脛骨腓骨切跡中的位置。雙踝骨折先行外踝固定，再固定內(nèi)踝。踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)既要要看關(guān)節(jié)面受損的情況，更要看踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況，穩(wěn)定無移位可保守治療，而不穩(wěn)定的移位骨折最好選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不僅要看骨折類型，還要看軟組織損傷情況。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，距骨為應(yīng)力交點(diǎn)［4］從生物力學(xué)觀點(diǎn)來看，脛距關(guān)節(jié)和腓距關(guān)節(jié)輕微解剖移位均可引起距骨上應(yīng)力的變化，而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［5］常規(guī)X光片不能診斷韌帶是否損傷，還應(yīng)加照應(yīng)力片。當(dāng)然，手術(shù)還需要考慮患者的年齡、身體基本情況等。

［1］胥少訂，葛寶豐，徐印茨．實(shí)用骨科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：740．

［2］梁軍，于建華，等．踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療．中華骨科雜志，2002，22(10)：603607．

［3］卡納爾主編.盧世璧譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：55-56．

［4］趙建寧．踝關(guān)節(jié)骨折與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12(2)：117．

［5］郭世紱主編.臨床骨科解剖學(xué).第1版．天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998：848-911．