李天文 李芳林 李懷玉

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后出現(xiàn)膽總管損傷，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一種較為常見的并發(fā)癥，處理較為棘手。2011年6月至2012年6月，我院共行腹腔鏡膽囊切除術(shù)28例，其中有2例術(shù)后出現(xiàn)膽總管損傷，經(jīng)治療后均痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膽總管損傷2例中男1例，女1例，年齡34～69歲，平均52.3歲。術(shù)前診斷:結(jié)石性膽囊炎1例于術(shù)后第五天出現(xiàn)腹痛，腹脹，發(fā)熱，彌漫性腹膜炎體征，B超示腹腔積液，腹腔穿刺抽出膽汁樣液體，及時(shí)剖腹探查，為膽總管右前壁縱行損傷(長(zhǎng)約0.5 cm);另1例于術(shù)后第二天開始出現(xiàn)鞏膜黃染并呈進(jìn)行性加重，化驗(yàn)直接膽紅素和總膽紅素均升高，及時(shí)剖腹探查，為鈦夾夾閉膽總管所致，將鈦夾取出后放置腹腔引流管者，保持引流通暢，并加強(qiáng)抗感染治療。

1.2 方法 膽總管右前壁縱行損傷者行損傷修補(bǔ)及T管支撐引流術(shù);鈦夾夾閉膽總管者將鈦夾取出后放置腹腔引流管者，保持引流通暢，并加強(qiáng)抗感染治療。

2 結(jié)果

1例行損傷修補(bǔ)及T管引流者，于術(shù)后3個(gè)月拔出T管，隨訪無膽道狹窄表現(xiàn)。1例放置膠管者，引流量在150 ml/d左右，術(shù)后3～5 d引流量逐日減少，在術(shù)后6～10 d拔管治愈。

3 討論

黃志強(qiáng)院士統(tǒng)計(jì)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥中膽管損傷占0.6%[1]。原因有:膽道解剖變異，Calot三角水腫或瘢痕性粘連，放置金屬鈦夾位置不妥，盲目止血，盲目解剖Calot三角，過度牽拉等。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的預(yù)防，思想上應(yīng)重視。黃志強(qiáng)院士曾強(qiáng)調(diào)膽囊切除術(shù)是危險(xiǎn)的手術(shù)，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，任何輕視膽囊切除的思想及操作均可能損傷膽管[2]。正確掌握LC手術(shù)指征及中轉(zhuǎn)手術(shù)指征。根據(jù)實(shí)際手術(shù)水平，選擇相應(yīng)的適應(yīng)證，特別是初學(xué)者更應(yīng)慎重。在手術(shù)操作中發(fā)現(xiàn)分離困難者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)剖腹。解剖變異，術(shù)中無法確認(rèn)膽囊壺腹形態(tài)、膽囊頸位置、膽囊管與肝外膽管關(guān)系時(shí)均需中轉(zhuǎn)剖腹。正確解剖Calot三角，這是防止膽道損傷的技術(shù)關(guān)鍵。解剖Calot三角時(shí)，遵循鈍性分離和貼膽囊壁分離原則，應(yīng)靠近膽囊壁自膽囊頸部開始，最好先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角沿膽囊壺腹分離，找出壺腹與膽囊管交接部后再向膽總管方向分離，明確三管一壺腹的關(guān)系后再處理膽囊管，靠近膽總管側(cè)的膽囊管不必過多解剖。Calot三角解剖關(guān)系不清時(shí)，膽囊管的保留應(yīng)采取寧長(zhǎng)勿短的態(tài)度。膽囊管施夾必須安全、牢固、可靠，遇膽囊管過粗時(shí)應(yīng)改用大號(hào)鈦夾或用絲線接扎或采用階梯施夾法夾畢膽囊管;膽囊管的離斷盡量無張力，以防止膽囊管與肝總管牽拉成角而誤傷;離斷膽囊管應(yīng)用剪刀銳性離斷;若膽囊管炎癥水腫嚴(yán)重，施夾時(shí)不能用力過猛，以免損傷甚至橫斷膽囊管。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)用一干凈小紗布擦拭術(shù)野，若有黃染，常常是膽管損傷的信號(hào)，不要輕易放過;常規(guī)檢查肝外膽管是否完整及膽囊管斷端是否鉗夾牢靠;取出膽囊后常規(guī)剖視，尤其是對(duì)手術(shù)困難和懷疑者，檢查膽囊上有無異常管道附著，切斷的是否是真正的膽囊管。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽總管損傷的處理:LC術(shù)后膽總管損傷嘗嘗在術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只是在手術(shù)后患者出現(xiàn)黃染或腹腔穿刺抽出膽汁才被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于術(shù)中未放置引流管者，需及時(shí)再次手術(shù)，若為膽管損傷，則需開腹手術(shù)，根據(jù)損傷的部位和損傷的程度采取不同的處理;對(duì)于損傷較小、充血水腫輕的患者可予無創(chuàng)可吸收線修補(bǔ)破口，T管支撐3～6個(gè)月，支撐的T管型號(hào)要適中;對(duì)于誤夾、誤斷，充血水腫較重，甚至有缺損的患者則應(yīng)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，同時(shí)置T管支撐，吻合時(shí)要求無張力，黏膜對(duì)黏膜，膽管吻合口足夠大，吻合口兩側(cè)血運(yùn)良好。如果處理方法不正確，可導(dǎo)致后期膽管狹窄，反復(fù)引起膽管炎發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大痛苦。若膽道損傷發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，正確處理以減少患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]黃志強(qiáng).膽道外科學(xué).第2版.北京人民出版社，2001，10:32.

[2]黃曉強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥分析及護(hù)理.中華外科雜志，2007，5:45.