于桂泳 李煜 尚洪濤 董桂賢 張寧

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折37例分析

于桂泳 李煜 尚洪濤 董桂賢 張寧

目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折這種方法的手術(shù)效果。方法對(duì)2008～2010年37例SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描,術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下復(fù)位小切口經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定。結(jié)果患者均獲隨訪,時(shí)間8個(gè)月至21個(gè)月,平均13個(gè)月，骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月,無皮膚壞死、感染、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論按Rasmussen功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)15例,良21例,可1例,總優(yōu)良率97.3%。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷、關(guān)節(jié)面可獲得良好復(fù)位，療效可靠。

關(guān)節(jié)鏡檢查;脛骨平臺(tái)骨折;微創(chuàng);內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折作為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療要求較高，關(guān)節(jié)面修復(fù)的平整與否對(duì)于預(yù)后有重要意義。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，脛骨平臺(tái)骨折的治療概念不斷更新。傳統(tǒng)膝正中入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，由于手術(shù)顯露廣泛軟組織損傷重，并發(fā)癥高，已經(jīng)逐漸摒棄。Delmarter[1]等報(bào)道有20%的脛骨平臺(tái)骨折患者同時(shí)合并有交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡下有限切開直接或間接復(fù)位內(nèi)固定成為目前脛骨平臺(tái)骨折治療的新方向[2]。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)能直接清晰地觀察關(guān)節(jié)面,可以同時(shí)處理半月板損傷、交叉韌帶斷裂等合并傷。我科自2008年2月以來采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～I(xiàn)V型脛骨平臺(tái)骨折37例取得良好近期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組37例均為閉合性骨折,男 26例，女 11例。年齡 21～57歲。受傷原因:車禍傷17例,摔傷9例,重物砸傷5例,高空墜落傷4例。其中 4例有半月板損傷,2例側(cè)副韌帶部分損傷, 3例前交叉韌帶完全斷裂。骨折按 Schatzker分型: Ⅰ型 5例， Ⅱ型14例，Ⅲ 11例，IV型7例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):閉合性骨折，無血管神經(jīng)損傷,無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨筋膜間室綜合征等合并癥。

1.2方法 術(shù)前患肢骨牽引制動(dòng)，傷后至手術(shù)時(shí)間3～10 d，平均5 d。反復(fù)對(duì)照X線、CT、CT三維重建片判斷骨折類型和移位方向，選擇手術(shù)人路和準(zhǔn)備內(nèi)固定器械。

術(shù)中連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位，大腿中上段扎氣囊止血帶，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)水保持低灌注壓下進(jìn)行。采用標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路，徹底沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊和小的骨軟骨碎片,觀察關(guān)節(jié)面骨折情況，明確半月板及韌帶損傷程度。首先, 在鏡下完成對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、交叉韌帶撕脫骨折等一期修復(fù)，對(duì)交叉韌帶完全斷裂者可待骨折愈合后二期重建。其次根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中觀察決定骨折復(fù)位和固定方式[3]。對(duì)伴塌陷脛骨平臺(tái)骨折，經(jīng)脛骨定位導(dǎo)向器向骨折塌陷處方向鉆入導(dǎo)針, 透視無誤后在關(guān)節(jié)面下方 2～3 cm的脛骨皮質(zhì)骨處開一骨窗,用頂棒通過骨窗向塌陷處方向打壓并植骨,經(jīng)隧道使塌陷的關(guān)節(jié)面逐步抬起,至鏡下觀察關(guān)節(jié)面位置滿意，空心釘或者有限切口(切口大小以可以置入鋼板即可)不切開關(guān)節(jié)囊，筋膜下骨膜外插入脛骨近端解剖型鋼板牢固固定。

術(shù)后對(duì)患肢進(jìn)行棉花腿包扎，在術(shù)后2～4 d開始功能鍛煉，可采用CPM 機(jī)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),逐步增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和鍛煉時(shí)間。6～8周后扶拐部分負(fù)重行走,12周后復(fù)查X線片,如骨折愈合良好可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

37例均獲隨訪,時(shí)間8～21個(gè)月。骨折臨床愈合時(shí)間3～5個(gè)月。無切口或關(guān)節(jié)感染,無皮膚壞死,關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。測(cè)量下肢力線均正常，膝關(guān)節(jié)功能被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，伸0°～5°屈100°～135°。根據(jù)Rasmussen 評(píng)分[4](依據(jù)疼痛、行走能力、伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評(píng)定)優(yōu)15例,良21例,可1例,總優(yōu)良率97.3%。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,要求解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,早期進(jìn)行功能鍛煉,以保證膝關(guān)節(jié)的功能,避免或推遲骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。我們把關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合起來,選擇關(guān)節(jié)鏡下滿意復(fù)位，再行空心釘經(jīng)皮固定垂直骨折端或應(yīng)用骨膜外隧道MIPPO技術(shù)橋接固定,對(duì)骨折兩端有限切開,可避免不必要的軟組織廣泛切開、剝離，減少對(duì)骨折血運(yùn)的干擾,利于骨折早期愈合。而且關(guān)節(jié)鏡直視下探查交叉韌帶及半月板可減少漏診，并可早期給予修復(fù)。

關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合起來符合生物學(xué)固定和保護(hù)微環(huán)境的復(fù)位理念，其優(yōu)點(diǎn)明顯：關(guān)節(jié)鏡下操作可獲得清晰的視野，能精確指導(dǎo)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，能避免鏍釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，還能同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷做出明確診斷和早期修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡下滿意復(fù)位后，再行空心釘經(jīng)皮固定或應(yīng)用骨膜外隧道MIPPO技術(shù)橋接固定,對(duì)骨折兩端有限切開,可避免不必要的軟組織廣泛切開、剝離，減少對(duì)骨折血運(yùn)的干擾,利于骨折早期愈合。

[1] Delamarter RB, HohlM, Hopp Jr E. Ligament injuries associated with tibial plateau fractures. ClinOrthop, 1990, 250:226-233.

[2] 曾昭池,寧資社. 膝關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)引下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療.中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(3):281-284.

[3] 陳文鈞，張鵬翼，奚文華，等.關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療脛骨骨折.中國纖維外科雜志，2005,5(1):73-74.

[47] Kataria H， Sharma N， Kanojia RK. Small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures. J Orthop Surg(Hong Kong),2007,15(2):137-143.

053000 哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院骨一科