張煒

胃癌在消化系統(tǒng)癌腫中最常見，治療的主要方法為根治術(shù)，其中即包括淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著近些年來清掃淋巴結(jié)范圍的擴大，特別是對腸系膜血管周圍14組淋巴結(jié)及腹主動脈周圍16組淋巴結(jié)的清掃，淋巴結(jié)漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也出現(xiàn)了增高的趨勢[1]。筆者對胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)所致淋巴漏的原因進行了分析，并對防治方法進行了探討，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999年1月至2011年1月在我院行淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏的21例胃癌患者為研究對象。其中男13例，女8例，年齡42～75歲，平均年齡(63.3±14.6)歲，淋巴漏發(fā)現(xiàn)時間為術(shù)后第4～8天，引流量為每天670～1900 ml，6例腫瘤位于胃體部，5例腫瘤位于胃竇部，10例腫瘤位于賁門部位。

1.2 方法 所有21例患者均采取了非手術(shù)的治療方法，首先排除吻合口漏，禁食，TPN(全胃腸外營養(yǎng)支持)，將全營養(yǎng)混合液3升持續(xù)24 h中心靜脈滴入。營養(yǎng)液MCT(中鏈脂肪酸)與LCT(長鏈脂肪酸)比值為1.1左右，糖與脂肪的比例為1∶1，總熱量維持在120 kJ/(kg·d)。適當(dāng)補充白蛋白，使血漿蛋白維持在35 g/L以上。同時給予生長抑制素治療。如每天引流量少于200 ml則可以停止用藥，如漏出量持續(xù)＞1500 ml超過1周則考慮手術(shù)治療。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胃癌患者行胃癌淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后7 d的腹腔引流量持續(xù)超過500 ml;引流液并非血性液，監(jiān)測膽紅素值在正常范圍內(nèi);引流液經(jīng)相關(guān)檢測(乳糜定性或者測定三酰甘油)后確定為淋巴液。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計學(xué)采用14.0的SPSS軟件，主要采用χ2檢驗。P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

回顧性分析此21例淋巴漏患者的臨床資料，結(jié)果15例患者行全胃切除術(shù)，構(gòu)成比為71.4%，6例患者行根治性遠(yuǎn)端半胃切除術(shù)，構(gòu)成比為28.6%，兩組比較差異顯著;16例患者淋巴清掃范圍為D2以上，構(gòu)成比為76.2%，5例患者淋巴清掃范圍為D2，構(gòu)成比為23.8%，兩組比較差異顯著。以上比較P均 ＜0.05。

3 討論

人體全身淋巴液大約一半以上來源于腹腔內(nèi)臟，特別是肝臟及小腸。在內(nèi)脂運輸、間質(zhì)液容量的維持及組成中，胃腸道淋巴管的作用重大，同時胃腸道淋巴管具有回收血清蛋白的功能[3]。所以，一旦出現(xiàn)淋巴漏就可能意味著蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及水的大量丟失，低蛋白血癥及貧血進一步加重，人體免疫力急劇減退，增加了應(yīng)激性潰瘍或者繼發(fā)感染等并發(fā)癥的發(fā)生率?；颊咦≡簳r間因而延長，治療費用增加，后續(xù)治療受到影響[4]。淋巴漏出現(xiàn)后不僅危害重大，治療上也比較困難，因此應(yīng)該重視預(yù)防。手術(shù)之前充分了解患者的全身狀況，如有低蛋白血癥或者貧血盡量于術(shù)前糾正;不要盲目的將手術(shù)范圍擴大，應(yīng)選擇合理的手術(shù)方式，對于早期胃癌及早期進展期胃癌淋巴清掃以D2為主，不僅可以降低術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率，還能夠提高患者的生活質(zhì)量及根治率，術(shù)后早期復(fù)發(fā)的情況也能得到避免。同時細(xì)致、合理的術(shù)中操作也是防止出現(xiàn)術(shù)后淋巴漏的有效方法。Yol等對2例術(shù)中出現(xiàn)淋巴漏口的胃癌患者進行了相關(guān)報道，由于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)淋巴漏口并進行了結(jié)扎，有效防止了淋巴漏的出現(xiàn)。因此，術(shù)者在手術(shù)過程中不應(yīng)只對較大淋巴管進行結(jié)扎處理，對于較小的淋巴管也應(yīng)逐一結(jié)扎，禁止單用電刀灼燒。同時研究認(rèn)為，纖維蛋白膠封閉手術(shù)創(chuàng)面也能夠一定程度上降低淋巴漏的發(fā)生率。放置引流管能夠在術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)淋巴漏，便于及時采取有效的應(yīng)對措施。此外，如患者淋巴清掃的范圍較大，避免早期腸內(nèi)營養(yǎng)也是預(yù)防淋巴漏的措施之一。

[1]姚定忠，楊沔，沈迎春，等.胃癌根治術(shù)后淋巴漏的診治.現(xiàn)代實用醫(yī)藥，2007，9(9):726-727.

[2]吳琳石，曹暉，徐佳，等.胃癌根治術(shù)后腹淋巴漏的臨床診治經(jīng)驗. 外科理論與實踐，2010，15(3)，253-255.

[3]林桓軍.胃癌清掃術(shù)后淋巴漏6例報道.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(3):115-116.