張學(xué)忠

老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病患者因其甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)不明顯，易造成誤診或漏診，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診，現(xiàn)將我院2006年1月至2011年12月確診的34例老年甲亢性心臟病進(jìn)行分析討論

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11例，女23例，年齡60～77歲，病程6個(gè)月至9年，＜1年者9例，1～5年者22例，6～9年者3例。

1.2 臨床特點(diǎn) ①快速性心房纖顫為該組患者多見癥狀體征。因心悸做心電圖檢查提示為快速性心房纖顫18例(占52.95%)。②心臟擴(kuò)大并心力衰竭者10例(占29.4%)。③心絞痛 8例(占 23.5%)。④突眼，肌肉震顫 14例(占41.2%)。⑤消瘦、腹瀉、神情淡漠12例(35.3%)。⑥怕熱、多汗、多食、脾氣急躁6例(17.6%)。⑦甲狀腺腫大、血管雜音8例(23.5%)。

1.3 輔助檢查

1.3.1 甲狀腺功能檢查 血清總甲狀腺素(TT4)＞154.8nmol/L12例(占35.3%)。血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)＞2.1nmol/L15例(占44.1%)。血清游離甲狀腺素(FT4)＞23.9pmol/L31例(占91.2%)，血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)＞5.4pmol/L32例(占94%)，血清促甲狀腺素(TSH)＜0.3 mU/L33例(占97.1%)。

1.3.2 心電圖檢查 34例患者均進(jìn)行心電圖檢查，其中以房顫最為常見共18例，占52.95%。房性早搏7例，室性早搏5例，室性心動(dòng)過速2例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯3例，二度房室傳導(dǎo)阻滯1例。

1.3.3 心臟彩超檢查 34例患者全部進(jìn)行心臟彩超檢查，心臟形態(tài)及功能正常者12例，左心房擴(kuò)大6例，右心房擴(kuò)大3例，左心室擴(kuò)大10例，右心室擴(kuò)大2例，二尖瓣關(guān)閉不全7例，三尖瓣關(guān)閉不全4例，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2例，左室收縮功能低下者10例。

1.4 誤診情況 誤診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病13例，高血壓心臟病6例，慢性肺源性心臟病3例，原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病2例。

1.5 方法 本組34例均符合甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，確診后常規(guī)應(yīng)用丙基硫氧嘧啶或他巴唑。用藥1～3個(gè)月，癥狀控制后逐漸減至維持量，房顫者給予異搏定、地高辛或普萘洛爾;心力衰竭者酌情應(yīng)用洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管藥物。結(jié)果3～6個(gè)月癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失者31例(91.2%)。18例房顫患者中15例恢復(fù)竇性心律，其余3例癥狀部分好轉(zhuǎn)。

2 討論

本組患者誤診漏診率高達(dá)70.6%，因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)十分重要。綜合本組患者臨床特點(diǎn)，老年甲亢性心臟病同冠心病及其他心臟病鑒別并不困難，老年甲亢性心臟病表現(xiàn)雖不典型，但多有如下特點(diǎn):①老年甲亢性心臟病心律失常以竇性心動(dòng)過速及快室率房顫多見，心室率往往超過130次/min，出現(xiàn)心力衰竭時(shí)先有房顫，心力衰竭以右心衰為主，應(yīng)用洋地黃及常規(guī)治療效果欠佳，應(yīng)用抗甲狀腺藥物及B受體阻滯劑療效顯著。②多數(shù)患者心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，血壓波動(dòng)大，脈壓差大，X線多提示肺動(dòng)脈擴(kuò)張、心臟擴(kuò)大以右室擴(kuò)大為主，彩色超聲多普勒提示高流量狀態(tài)。③老年甲亢性心臟病多為淡漠性甲亢，可有神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、消瘦、腹瀉、納差。④部分老年甲亢性心臟病仍可有甲狀腺腫大、血管雜音、突眼、肌肉震顫等。

臨床上為了對(duì)患者病情進(jìn)行早期診斷與及時(shí)治療，在出現(xiàn)以下情況時(shí)需對(duì)患者積極的給予甲狀腺功能檢查:原因不明的心律增快、竇性心動(dòng)過速且脈壓大伴心臟擴(kuò)大[2];無明顯原因的心房纖顫或其他類型的房性心律失常[3];以右心衰竭為主的心力衰竭尤其體檢發(fā)現(xiàn)患者消瘦、心尖搏動(dòng)增強(qiáng)、脈壓差大，常規(guī)治療及應(yīng)用洋地黃治療效果不佳時(shí)均應(yīng)想到甲亢性心臟病的可能，及時(shí)做甲狀腺功能檢查可做出正確診斷。林兵報(bào)道甲亢性心臟病的心力衰竭以右心衰竭或全心衰竭為主，右心衰竭占53.3%[4]。部分老年甲亢性心臟病患者發(fā)生心絞痛，可與冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病相混淆。在甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病時(shí)，心絞痛可能由于代謝過高、心動(dòng)過速、心肌負(fù)荷過度，至心肌相對(duì)缺氧所致，故其出現(xiàn)與甲狀腺功能亢進(jìn)的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系;甲狀腺功能亢進(jìn)被控制之后，心絞痛即消失。有報(bào)道約60%甲亢性心臟病在甲亢治愈后心臟病隨之自行緩解[5]。大多數(shù)老年甲亢性心臟病應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療效果顯著。

正確的診斷甲亢性心臟病有賴于對(duì)該病的高度警惕，詳細(xì)詢問病史，分析臨床癥狀、體征，及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能檢查，可減少老年甲亢性心臟病的誤診、漏診。

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[3]伍軍偉.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病65例臨床分析.中外醫(yī)療，2009，28(2):46.

[4]林兵.甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病168例臨床分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志，2002，22(3):169.

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