王永鋒 沈伯明

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中，男26例，女9例，年齡23～59歲。受傷至就診時(shí)間30 min～6 h，損傷原因有車(chē)禍外傷26例，打傷6例，墜落傷2例，刀刺傷1例;34例為腹部閉合性損傷.1例為腹部開(kāi)放性損傷;其中合并有失血性休克22例，創(chuàng)傷性休克l例，合并其他臟器損傷27例，單純脾破裂8例(22.9%);多發(fā)傷27例(77.1%)，其中合并肝、胃腸損傷6例，腹膜后血腫3例，長(zhǎng)骨骨折5例，肋骨骨折伴肺挫傷3例，伴血?dú)庑?例，合并顱腦損傷者5例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 35例均有不同程度的腹部壓痛，壓痛以左上腹部最為明顯，腹肌緊張6例;腹腔內(nèi)積血＞1000 ml 25例;術(shù)前伴有休克癥狀者24例;全組病例經(jīng)腹部B超檢查，明確診斷為脾破裂33例，B超診斷僅有腹腔積液，后經(jīng)腹部CT明確2例，腹腔診斷性穿刺抽出不凝固血液30例(陽(yáng)性率85.7%)。脾臟損傷程度按照2000年第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制定的Ⅳ級(jí)分級(jí)法[2]。Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷;Ⅱ級(jí):脾裂傷總長(zhǎng)度:＞5 cm，深度＞1 cm，但脾門(mén)未累及;Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門(mén)或部分?jǐn)嗔?Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂，或脾蒂，脾動(dòng)靜脈主干受損。本組Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)3例。術(shù)前均明確診斷為脾破裂。

1.3 治療及結(jié)果 本組1例行保守治療1 d后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液明顯增多，立即行脾切除術(shù)，其余患者均急診行脾切除術(shù)，并處理相關(guān)合并癥。所有患者術(shù)后腹腔均放置1～2根腹腔引流管。33例治愈出院，2例死亡。

2 討論

脾臟血供豐富但質(zhì)地較脆，外傷暴力很容易使其破裂而致大出血，危及生命。脾破裂是創(chuàng)傷外科較常見(jiàn)的一種疾病，在腹部閉合性損傷中約占腹腔臟器損傷的30%左右。單純脾破裂的死亡率約10%，若為多發(fā)傷，死亡率達(dá)15%～ 25%[3]

2.1 非手術(shù)治療 脾臟是人體最大的淋巴器官，在細(xì)胞免疫及體液免疫中起著重要作用，顧對(duì)于腹部受傷后病情發(fā)展平穩(wěn)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，CT檢查脾破裂Ⅰ～Ⅱ級(jí)，腹腔出血量在300～500 ml以下，沒(méi)有腹內(nèi)合并傷的患者可采用非手術(shù)治療。在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)和腹部體征的同時(shí)，采用臥床休息、輸液、應(yīng)用止血藥和輸血等非手術(shù)治療措施。本組35例患者，僅1例試行保守治療1 d后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液明顯增多，果斷采取脾切除術(shù)。

2.2 手術(shù)治療及方式 脾破裂的診斷一經(jīng)確定，或有高度懷疑時(shí)即有剖腹手術(shù)的指征。保守治療出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)應(yīng)即刻手術(shù)。本組患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有脾破裂，最終行脾切除術(shù)。其中損傷程度在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者27例;合并有腹內(nèi)其他一處或多處損傷者9例，包括肝破裂、腸系膜裂傷、胃腸穿孔、后腹膜血腫等，術(shù)中均作相應(yīng)的處理。對(duì)外傷性脾破裂不論采取何種治療方法，均應(yīng)遵循搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。在施行保脾的手術(shù)中脾縫合修補(bǔ)術(shù)式最能保存脾臟功能;部分脾切除術(shù)能保存一定的生理功能;殘留脾組織以不低于原體積的30% ～50%為宜;脾組織移植術(shù)中，移植脾組織總量不少于原脾的1/4～1/3。

在基層醫(yī)院，脾臟切除術(shù)仍是外傷性脾破裂有效而且較安全的治療方法。為了保脾過(guò)于拖延手術(shù)時(shí)間，甚至進(jìn)行二次剖腹手術(shù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，必須避免。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:404.

[2]張啟瑜.錢(qián)禮腹部外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:755.

[3]林江明.脾損傷86倒診治體會(huì).臨床外科雜志，2006，14(12):823-824.