郝光棟 張美玲 王靜

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年8月至2012年4月收治的72例腦出血患者男47例，女25例，年齡43～80歲，平均年齡60歲，均有高血壓病史3～30年，其中伴有糖尿病16例。全部病例均經(jīng)CT證實(shí)腦出血破入腦室系統(tǒng)，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量20～40 ml。

1.2 臨床表現(xiàn) 72例患者均有不同程度的顱內(nèi)壓增高及意識障礙，嗜睡15例，恍惚23例，昏迷34例，GCS評分5～13分，平均8分，血壓:(170～240)/(100～130)mm Hg。

1.3 手術(shù)方法 全部病例入院后即完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)應(yīng)用止血降壓藥物，如無腦疝征象術(shù)前不應(yīng)用甘露醇，發(fā)病6～12 h根據(jù)頭顱CT計算并確定出穿刺點(diǎn)，穿刺方向及穿刺針的長度，穿刺選用YL-Ⅰ型穿刺針，局麻后以穿刺針經(jīng)皮電鉆鉆顱成功后，抽取血腫量50﹪后，3萬單位尿激酶注入血腫腔內(nèi)夾閉引流管2～4 h后開放引流2～6次/d，腦室穿刺點(diǎn)選取冠狀縫前3 cm，中線旁開2.5 cm作入顱點(diǎn)，錐顱鉆錐顱成功后，與同側(cè)側(cè)腦室置入直徑為2 mm的細(xì)管引流，如有腦室鑄型，可同時相同濃度的尿激酶等量置換沖洗。腦室引流管置于腦室平面上方15～20 cm，血腫腔引流管置于頭下地位引流，血腫腔內(nèi)血腫清除滿意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺針，并縫合引流口，腦室繼續(xù)引流，腦室張力不高且無鑄型或引流液轉(zhuǎn)清，予以閉管24 h，無腦壓增高及患者能耐受者拔出引流管并縫合引流口。如出現(xiàn)血腫腔與腦室相通者，則予以交替夾閉引流管引流，以血腫腔引流為主，血腫腔內(nèi)血腫清除滿意后，拔出YL-Ⅰ型穿刺針，并縫合引流口，腦室繼續(xù)引流，腦室張力不高且無鑄型或引流液轉(zhuǎn)清，予以閉管24 h，無腦壓增高及患者能耐受者拔出引流管并縫合引流口[1]。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查CT引流管位置均佳。3～6 d內(nèi)血腫腔血腫均大部分清除，腦室于術(shù)后1～3 d內(nèi)通暢，其中再出血腦疝3例，轉(zhuǎn)開顱手術(shù)，并發(fā)癥:穿刺引流口少量滲腦脊液，經(jīng)換藥縫合，絕對臥床搖高床頭，加強(qiáng)護(hù)理后均愈合正常，無死亡病歷。

3 討論

位于基底節(jié)、丘腦區(qū)的高血壓腦出血易繼發(fā)腦室出血，破入腦室的血液可能會突破透明隔、穹隆和第三腦室頂，或穿過室間孔、導(dǎo)水管進(jìn)入另一個腦室，或同時進(jìn)入多個腦室，可產(chǎn)生急性梗阻性腦積水。內(nèi)科治療效果差，主要考慮外科治療[6，7]。高血壓腦出血破入腦室系統(tǒng)的外科治療，傳統(tǒng)采用骨瓣開顱或骨窗開顱血腫清除術(shù)，盡管手術(shù)暴露好，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫清除徹底，能經(jīng)破裂的腦組織處進(jìn)入腦室內(nèi)行血腫清除，止血充分，但這樣顱腦損傷較大，易加重功能區(qū)腦組織及深部核團(tuán)的損傷，手術(shù)時間長，且不能清除對側(cè)的腦室血腫，可引起高的死亡率及致殘率。目前也有在傳統(tǒng)骨窗和骨瓣開顱基礎(chǔ)上，采用小切口骨窗開顱血腫清除加灌注纖溶藥物引流術(shù)，因損傷減少，手術(shù)能迅速進(jìn)入血腫腔，但術(shù)野小、盲區(qū)多，如無良好的照明、操作的盲目性大，可能損傷更多的腦深部核團(tuán)，腦室血腫引流不徹底，引流時間長。小骨窗開顱加腦室外引流，雖然能清除腦內(nèi)部分血腫，緩解急性梗阻性腦積水，畢竟有顱骨缺損及腦組織的損害，手術(shù)耗時不一定最短。單純側(cè)腦室外引流，不能清除腦內(nèi)血腫，且由于壓力梯度的改變，更易形成腦疝。血腫腔鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流，術(shù)中抽吸，縮小了作為占位病變腦內(nèi)血腫，同時減少了急性梗阻性的腦積水，緩解了顱內(nèi)高壓，減輕了腦受壓，避免了腦疝，有效地防止了再損傷、再出血，促進(jìn)了神經(jīng)功能最大限度恢復(fù)，降低了死亡率和致殘率。術(shù)中、術(shù)后使用的尿激酶能隨腦脊液循環(huán)至遠(yuǎn)處有血腫的區(qū)域，如三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室等處，溶解血腫并使其引流出，暢通腦脊液循環(huán)[8-10]。本組病例主要有腦室外引流管阻塞，腦室外引流管術(shù)中應(yīng)固定穩(wěn)妥，以防牽拉脫離腦室腔。經(jīng)常擠壓外引流管，內(nèi)徑適當(dāng)粗，尿激酶沖洗，一般可以避免引流管阻塞。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，適當(dāng)減少引流管放置時間，避免引流管漏液和逆流，防止引流管外口與腦脊液收集瓶內(nèi)液體接觸，復(fù)查CT時夾閉引流管等都是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。隨著高血壓腦出血破入腦室治療成功率的提高，遠(yuǎn)期并發(fā)癥增多，有學(xué)者認(rèn)為腦積水的發(fā)病率也會增加。本組發(fā)生1例，給予腦室-腹腔分流術(shù)。血腫腔鉆孔引流聯(lián)合腦室外引流術(shù)，不僅簡單易行、安全有效，而且創(chuàng)傷小、快速安全、操作簡單、患者痛苦小、家庭負(fù)擔(dān)輕，還適合于高齡危重患者，此法值得臨床推廣。

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