周靜娟

氯氣為黃綠色具有強(qiáng)烈的刺激窒息性臭味氣體，易溶于水和堿液，對人的呼吸道黏膜、眼、鼻及皮膚有直接刺激作用，可引起急性結(jié)膜炎、呼吸道燒傷、急性肺水腫等，從而引發(fā)肺及心臟功能急性衰竭，重癥者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征[1]。2011年10月中旬，我市某化工廠發(fā)生爆炸致氯氣泄露，致使附近大批居民不同程度的中毒，分別送入本市多家醫(yī)院救治。我院收治43人，通過搶救與護(hù)理，43例患者全部脫離危險，康復(fù)出院?，F(xiàn)將急救與護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 43例患者中，男17例，女26例，年齡5～82歲，平均41.6歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 輕度中毒者22例，僅有咳嗽、咽痛、咽干、畏光、流淚、無喘息、頭昏頭痛。中度患者15例，有明顯的畏光、流淚、咽部不適、刺激性咳嗽，視力模糊，眼結(jié)膜水腫;有明顯的胸悶、胸痛、心悸、氣促伴咳嗽，肺部有較多干、濕啰音;胸部X線檢查雙中下肺野有散在點(diǎn)、片狀陰影或少量胸腔積液。重度患者6例，出現(xiàn)喉頭水腫、肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭、神志不清，血壓不穩(wěn)。檢查見:鼻腔及咽喉黏膜充血腫脹、雙眼球結(jié)膜充血水腫、流淚鼻塞。肺部聽診:兩肺有較多干濕啰音或哮鳴音。胸片檢查:兩肺紋理增粗。血?dú)夥治鼍鶠椴煌潭鹊脱跹Y。43例中有5例心電圖ST-T改變，4例心肌酶增高，10例出現(xiàn)竇性心動過速，16例血白細(xì)胞升高。

1.3 治療與轉(zhuǎn)歸 所有病例均立即予激素應(yīng)用，5%碳酸氫鈉注射液霧化吸入。常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素[包括甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg/(kg·d)]靜脈滴注3～5 d，5%碳酸氫鈉20 ml霧化吸入，同時根據(jù)病情給予抗炎、解痙、補(bǔ)鉀、吸氧、止吐等對癥支持治療，經(jīng)上述處理后，患者癥狀逐漸減輕，結(jié)果35例治愈，8例好轉(zhuǎn)，無惡化及死亡病例。

2 院內(nèi)救護(hù)

2.1 急救預(yù)案的啟動 急診科接到批量中毒患者時正值周日上午，當(dāng)班人員立即報告科主任、護(hù)士長、醫(yī)院總值班。醫(yī)院迅速啟動公共衛(wèi)生事件急救預(yù)案，調(diào)集全院內(nèi)科主任及護(hù)士長，合理分工。護(hù)士依據(jù)批量患者分診進(jìn)行體檢分類，對患者進(jìn)行編號，掛上號牌，同時在病歷上注明編號，將其分為輕、中、重三類，依次將患者分流至相應(yīng)病房進(jìn)行急救處理。

2.2 阻止毒物吸收 所有患者均更換衣褲，進(jìn)行床上擦浴，床上洗頭，洛美沙星眼液滴眼，阻止毒物吸收。病室開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮，以免患者呼出的含氯氣體滯留室內(nèi)，室溫保持18℃ ～22℃，相對濕度50% ～60%，以減少空氣對呼吸道黏膜的刺激。

2.3 高壓氧治療 輕度中毒患者采用鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧，氧流量4～6 L/min，中度中毒患者行高壓氧治療1次/d，重癥患者行高壓氧治療2次/d，10次一療程。

3 護(hù)理

3.1 生命體征監(jiān)測 密切觀察病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是及早使患者治愈出院的關(guān)鍵?；颊咧糜趽尵仁?，24 h嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏與呼吸的節(jié)律、頻率、強(qiáng)弱，及時發(fā)現(xiàn)危急生命體征的征象。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥，留置導(dǎo)尿管，心電監(jiān)護(hù)，及早作血?dú)夥治黾皠討B(tài)胸部X線拍片觀察，嚴(yán)格記錄24 h液體出入量，如有異常及時報告醫(yī)生。

3.2 防治肺水腫 密切觀察患者病情，有無呼吸困難，是否有粉紅色泡沫痰或痰中帶血等肺水腫表現(xiàn)。雖然糖皮質(zhì)激素在氯氣中毒中的治療作用尚存爭議，但國內(nèi)臨床共識是早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可在臨床治療中獲得較好療效[2，3]。43例氯氣中毒患者，均使用甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg/(kg·d)靜脈滴注3～5 d，地塞米松5～10 mg靜脈注射。5%碳酸氫鈉20 ml霧化吸入2次/d，重癥患者可霧化吸入3次/d，20 min/次。及時應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物改善微循環(huán)，減輕心衰和肺水腫癥狀，在用藥的過程中，嚴(yán)格控制液體滴速，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。

3.3 呼吸道護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度，所有病例均常規(guī)給予5%碳酸氫鈉注射液霧化吸入2次/d，以減輕氯氣對上呼吸道黏膜的刺激。合理進(jìn)行氧療，有效改善中毒后的缺氧癥狀。氯氣中毒早期吸氧十分重要，應(yīng)立即給予高濃度吸氧，必要時吸純氧，對有嚴(yán)重缺氧、喉頭水腫、肺水腫、腦水腫等情況的患者應(yīng)給予高壓氧治療[4]。43例患者中，6例重度中毒患者行高壓氧治療2次/d，15例中度中毒患者行高壓氧治療1次/d，22例中毒較輕患者，采用鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧，氧流量4～6 L/min。對伴有Ⅰ型呼吸衰竭者，回病房后給予面罩吸氧6～8 L/min，重癥患者若鼻導(dǎo)管吸氧效果差，必要時給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。對有咳嗽、咳痰等患者，定時給予翻身叩背，促進(jìn)痰液排出。

3.4 應(yīng)用激素的護(hù)理 激素可解除支氣管痙攣，減少肺毛細(xì)血管通透性，大劑量激素是治療急性氯氣中毒的主要用藥，用藥時應(yīng)注意激素滴速，控制在10滴/分鐘。在護(hù)理上注意防感染，做好患者的口腔和皮膚護(hù)理。當(dāng)患者大量出汗時，及時用干毛巾擦拭，及時更換衣褲被褥，防止受涼，防止肺部繼發(fā)感染。

3.5 眼結(jié)膜的護(hù)理 氯氣對眼結(jié)膜有刺激性。本組36例患者有畏光、流淚、眼結(jié)膜充血現(xiàn)象，及時給予生理鹽水沖洗，洛美沙星眼液和地塞米松眼液交替滴眼2次/d，每次2滴，滴眼后癥狀明顯緩解。

3.6 心理護(hù)理 患者大多數(shù)是在毫無思想防范的前提下中毒，擔(dān)心愈后情況不好，有后遺癥等苦悶情緒。我院及時組織心理專家組對患者進(jìn)行了心理疏導(dǎo)，耐心傾聽患者傾述，加強(qiáng)與患者溝通交流，穩(wěn)定患者情緒，鼓勵患者多飲水，加速排泄，盡可能滿足患者合理要求，解決患者實際困難，使患者能積極配合治療。

3.7 健康教育 氯氣為黃綠色刺激性氣體，低濃度可引起眼、鼻、咽喉燒灼感、刺痛、流淚、流涕等癥狀。告知患者及相關(guān)職業(yè)人員一旦發(fā)生上述癥狀，應(yīng)迅速封閉氯氣，及時向上風(fēng)方向的側(cè)向撤離，有明顯不適癥狀立即到醫(yī)院就診，以減少氯氣對人體的損傷。

4 護(hù)理體會

此次氯氣中毒事件的特點(diǎn)是突發(fā)性強(qiáng)、數(shù)量大、高集中、任務(wù)重、救護(hù)工作難度大。通過這次救護(hù)，結(jié)合醫(yī)院往年光氣中毒救治經(jīng)驗，有以下體會:

4.1 完善齊備的急救物品是搶救成功的前提 急診科是搶救的前沿陣地，應(yīng)建立完善的突發(fā)性公共事件應(yīng)急機(jī)制，常規(guī)配備各種相關(guān)急救器材，時刻保持應(yīng)急狀態(tài)，只有這樣才能提高搶救成功率。

4.2 合理的人員分工，醫(yī)護(hù)人員的密切配合是搶救成功的基礎(chǔ) 成立得力有效的搶救指揮組織，做到統(tǒng)一指揮、分級負(fù)責(zé)、反應(yīng)及時、有序調(diào)度、高效運(yùn)行、協(xié)同作戰(zhàn)。

4.3 合理氧療，有效改善中毒后的缺氧癥狀 由于氯氣對呼吸道黏膜具有強(qiáng)烈的刺激性，患者出現(xiàn)不同程度的呼吸道癥狀甚至肺水腫，給予高壓氧治療，高流量鼻導(dǎo)管吸氧，保證有效供氧。如出現(xiàn)明顯呼吸窘迫，氧分壓低，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.4 有效的心理護(hù)理、健康宣教與藥物有著同樣重要的作用

心理專家組針對性地心理疏導(dǎo)，護(hù)理人員熱情的服務(wù)態(tài)度和熟練的操作技術(shù)，取得患者的信任，使其積極配合治療和護(hù)理，對促進(jìn)患者早日康復(fù)起到事半功倍的效果。

[1]孟昭泉.實用急性中毒急救.山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:146-147.

[2]張文華，管哲星，湯錫友.氯氣中毒患者甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用.東南國防醫(yī)藥，2006，8(6):433-434.

[3]胡宗風(fēng)，趙揚(yáng)，邵旦兵，等.急性氯氣中毒27例救治體會.中國實用內(nèi)科雜志，2010，30(7):656-657.

[4]陳滿清，陳景開，張維維，等.急性吸人性氯氣中毒(附24例報告). 東南國防醫(yī)藥，2007，9(2):118.