屈妍杰 高海艷 占亞萍 李雪

血液灌流(hemoperfusion，HP)是將患者的血液引出體外，通過具有廣譜解毒效應(yīng)的吸附裝置，清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物，以達(dá)到血液凈化的一種治療方法［1］。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附［2］，是臨床上常用的血液凈化方法之一［3］，在治療藥物及毒物中毒等方面作用明顯，是搶救危重癥中毒患兒行之有效的方法，灌流時(shí)間越早效果越好。正確有效的護(hù)理措施降低血液灌流治療的并發(fā)癥，提高治愈率，縮短住院時(shí)間。西安市兒童醫(yī)院2012年1月至2012年12月共收治急性中毒患兒28例，其中28例行血液灌流治療，27例治愈出院，一例重癥患兒為誤服潤滑油中毒，于入院行血液灌流治療效果不佳需聯(lián)合血液凈化治療，家長拒絕接受治療并簽字出院?，F(xiàn)將護(hù)理內(nèi)容報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒28例，男16例，女12例，年齡1.7～5歲19例，5～14歲9例。其中有機(jī)磷中毒13例、百草枯中毒6例、卡馬西平中毒1例、五氟利多中毒2例、潤滑油中毒1例、氯丙嗪1例、氨茶堿1例、不明藥物中毒1例、食物中毒2例、。中毒4 h內(nèi)行血液灌流2例，4～24 h 20例，24～48 h 6例。本組患兒中毒量均不詳，22例患兒入院前均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)洗胃、氯解磷定及阿托品治療后送本院PICU。經(jīng)血液灌流治療27例治愈出院，1例潤滑油中毒患兒病情較重需聯(lián)合血液凈化治療，家長拒絕治療并簽字出院。

2 方法

2.1 置管 本組患兒均使用8～10F雙腔導(dǎo)管，27例患兒行右股靜脈置管，1例患兒行頸內(nèi)靜脈置管，置管順利，無滲血。

2.2 預(yù)沖管路 連接管路，將動(dòng)脈管路與灌流器血液入口端相連。灌流器靜脈端朝上與靜脈管路連接，將動(dòng)、靜脈管路連接成閉路，用5%葡萄糖500 ml預(yù)沖和排氣，同時(shí)用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器以利氣泡排凈。再用生理鹽水3000 ml、肝素鈉25000U預(yù)沖，最后生理鹽水250 ml再次預(yù)沖約2 min。

2.3 建立血液循環(huán) 預(yù)沖結(jié)束后，將動(dòng)、靜脈管路分別與血管的血液引出端、回血端連接，啟動(dòng)血泵開始治療。流速設(shè)置以3～5 ml(kg·min)，持續(xù)約30 min無低血壓等并發(fā)癥，調(diào)整流速為5～7 ml(kg·min)［4］，本組患兒血液流速在 60～110 ml/min。每次灌流時(shí)間持續(xù)約2 h。

2.4 回血 血液灌流結(jié)束采用空氣回血法［5］，血液借用血泵及重力原理回流至體內(nèi)，本組患兒回血順利，無空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，保持生命體征穩(wěn)定。中毒對(duì)患兒呼吸的影響很大，中毒后由于神志異常導(dǎo)致的急性呼吸衰竭、肺部感染是急性重度中毒患兒死亡的主要原因［6、7］。毒物中毒患兒可以引起低血壓，低血壓與藥物作用、洗胃、應(yīng)用呋塞米使血容量降低等因素有關(guān)［8］。因此持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患兒的生命體征，特別是呼吸、血壓的變化非常重要。血液灌流開始后每15～30 min監(jiān)測血壓1次，生命體征平穩(wěn)后1 h監(jiān)測一次。本組2例患兒血液灌流30分時(shí)出現(xiàn)呼吸增快，四肢冰涼，立即予以生理鹽水100 ml全速靜脈滴入，15 min后患兒生命體征平穩(wěn);3例患兒血液灌流前呈嗜睡狀，血壓低，血液灌流前予以同型紅細(xì)胞懸液1U靜脈輸注，灌流過程中無低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生。其余23例患兒血液灌流過程中生命體征平穩(wěn)。

3.2 出、凝血的觀察與護(hù)理 由于部分血液被引流至體外循環(huán)，為防止凝血的發(fā)生血液灌流前應(yīng)根據(jù)患兒凝血檢查報(bào)告給予個(gè)體化肝素治療［9］。密切注意循環(huán)管路，血液顏色變化及動(dòng)靜脈壺壁、濾網(wǎng)有無血凝塊。若顏色變暗，濾器出現(xiàn)黑色條紋，表示體外循環(huán)凝血，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗，若凝血嚴(yán)重立即更換管路，必要時(shí)提前下機(jī)。觀察全身皮膚針眼及穿刺部位有無滲血，2例患兒血液灌流當(dāng)天出現(xiàn)置管針眼周圍滲血，給予局部砂袋加壓止血1 h，無繼續(xù)滲血，其余26例患兒整個(gè)灌流過程順利無滲血及凝血情況的發(fā)生。血液灌流結(jié)束，＞10 ml注射器抽取生理鹽水脈沖式封管，末根據(jù)管腔要求肝素鈉1:1稀釋抽取0.78～0.8 ml封管。

3.3 管路維護(hù) 保證管路通暢是血液灌流順利進(jìn)行的關(guān)鍵［10］。治療過程中經(jīng)常巡視檢查血液管路，避免扭曲、受壓等情況。本組患兒導(dǎo)管固定良好，每天置管護(hù)理2次，每周局部皮膚碘伏消毒，更換敷貼一次。

3.4 鎮(zhèn)靜 患兒躁動(dòng)時(shí)極易引起管道滑脫，打折、回血、引血不暢、空氣栓塞等，應(yīng)遵醫(yī)囑適當(dāng)給以鎮(zhèn)靜［11］。本組15例患兒均給予咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg緩慢靜脈推注，3例應(yīng)用咪達(dá)唑侖效果不佳，給予10%水合氯醛0.5 ml/kg保留灌腸。

3.5 保暖 加強(qiáng)蓋被保暖，室內(nèi)溫度保持在23℃ ～28℃［12］，防止體溫不升或降低。血液灌流機(jī)加溫設(shè)備不佳，部分血液經(jīng)過體外濾過裝置，再回入體內(nèi)，導(dǎo)致體溫的不穩(wěn)定。本組患兒在整個(gè)灌流過程中，無低體溫的發(fā)生。

4 結(jié)論

本院每年收治臨近市、縣、各種中毒患兒，血液灌流技術(shù)取得一定經(jīng)驗(yàn)。血液灌流能有效清除血液中的毒物，安全有效的治療中毒患兒［13］。由于小兒器官功能發(fā)育尚不成熟，體液平衡功能差，整個(gè)灌流過程中容易發(fā)生平衡失調(diào)及造成生命體征的不穩(wěn)定。通過密切監(jiān)測生命體征，妥善固定導(dǎo)管，鎮(zhèn)靜、保暖等護(hù)理措施，同時(shí)控制血液流速，正確安全的回血方式等，都能有效的減少血液灌流并發(fā)癥的發(fā)生。還應(yīng)重視與家長良好的溝通，醫(yī)生默契的配合和精心的護(hù)理才能極大的提高臨床治愈率，縮短患兒住院時(shí)間。

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