米樹峰

股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的幾種方案探討

米樹峰

本文討論了目前股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的常見方法，闡述了它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)，以及每種方法的適用范圍。骨科醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)每名患者的具體情況采取合適的治療方法，以達(dá)到最佳的治療效果。

股骨轉(zhuǎn)子間；骨折；治療方法

1 非手術(shù)治療

隨著人均壽命的不斷延長，到本世紀(jì)中葉全球股骨近端骨折的患者將超過600萬，其中一半和股骨轉(zhuǎn)子間的骨折相關(guān)[1]，這種骨折是導(dǎo)致老年患者功能障礙甚至死亡的重要原因之一。牽引治療是非手術(shù)治療的主要方式，此種方法不破壞骨折周圍的血運(yùn)，骨折恢復(fù)很快。根據(jù)Jain等[2]在上世紀(jì)90年代的統(tǒng)計(jì)，非手術(shù)治療的患者在一個(gè)月的死亡率大大高于手術(shù)治療的患者，顯示非手術(shù)治療導(dǎo)致的髖內(nèi)翻發(fā)生率超過40%。由此看出，只要條件允許，應(yīng)積極采用手術(shù)治療。如果患者已不能進(jìn)行負(fù)重行走，或者意識(shí)不清，可以考慮進(jìn)行非手術(shù)治療。

2 手術(shù)治療

老年髖部骨折患者應(yīng)盡早手術(shù)，不僅能提高手術(shù)成功率，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥。醫(yī)生應(yīng)采用更為有效的方法，以減少患者創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。

2.1 髓外固定

2.1.1 多針固定 閉合復(fù)位多針系統(tǒng)，操作簡便，傷口小，費(fèi)用少，固定空間大，不需要特殊器械。但是由于沒有加壓作用或者固定強(qiáng)度不夠，針道容易松動(dòng)，不利于功能康復(fù)，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。

2.1.2 鋼板固定 麥?zhǔn)项~頭釘?shù)扔捎诠潭◤?qiáng)度差，髖內(nèi)翻多發(fā)等缺點(diǎn)，使用次數(shù)日漸減少。股骨頭頸多點(diǎn)固定和傳統(tǒng)的釘板結(jié)合以后，現(xiàn)在的股骨近端解剖鋼板手術(shù)比較簡單，出血很少。但如果近端內(nèi)側(cè)骨折處理不當(dāng)，鋼板有可能松動(dòng)以致斷裂，目前使用日趨減少。

經(jīng)皮加壓鋼板(PCCP)是以DHS為基礎(chǔ)，結(jié)合微創(chuàng)理論研發(fā)出來的新型釘板系統(tǒng)，可以進(jìn)行靜力加壓和動(dòng)力加壓，從而確保股骨良好的頸干角，患者在早期就可以進(jìn)行負(fù)重。它的優(yōu)點(diǎn)如下：2枚股骨頸拉力螺釘使骨折塊抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性大為增加；因?yàn)楣晒穷i拉力螺釘直徑很小，使術(shù)后側(cè)壁骨折或塌陷的可能性降低；釘板之間互相鎖定，固定的可靠性增加。

鎖定加壓鋼板(LCP)是從BO理論發(fā)展而來的新型固定物，LCP具有如下優(yōu)點(diǎn)：與股骨近端形態(tài)相符合，鋼板與釘構(gòu)成支架，增強(qiáng)了對(duì)骨的把握能力；應(yīng)力不集中，減少了對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞，對(duì)骨折的愈合有利；手術(shù)時(shí)間縮短，螺釘松動(dòng)的可能性減小。LCP既可以在復(fù)位內(nèi)固定，也可以在小切口經(jīng)皮內(nèi)固定，是采用微創(chuàng)手術(shù)來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想選擇。

2.2 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)采用中心固定結(jié)構(gòu)，力臂小，很好的符合股骨的生物學(xué)特性，微創(chuàng)對(duì)骨折端影響減小，有利于骨折愈合；能夠避免旋轉(zhuǎn)畸形；術(shù)后短期內(nèi)可以下床，減小由于長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。髓內(nèi)固定系統(tǒng)在很多方面都要好于釘板系統(tǒng)，如手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷更小，固定更加穩(wěn)固，療效更好，并發(fā)癥少等。如果患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折后內(nèi)側(cè)骨皮失去連續(xù)性，髓內(nèi)固定系統(tǒng)不失為一個(gè)好的選擇?，F(xiàn)在的髓內(nèi)固定系統(tǒng)主要由Gamma釘、第三代Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)等組成。

Gamma釘尖應(yīng)力容易集中，存在應(yīng)力骨折的風(fēng)險(xiǎn)，由于股骨頭頸內(nèi)是一根拉力螺釘，抗旋轉(zhuǎn)能力較差，拉力螺釘位置不正確可能造成髖內(nèi)翻畸形，因此它已經(jīng)被Gamma3取代。Gamma3在Gamma的基礎(chǔ)上改良而來，其優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)松質(zhì)的損害小，把持力增強(qiáng)；骨折端的旋轉(zhuǎn)更加穩(wěn)定；減弱了螺釘對(duì)股骨頭的切割作用；凹槽設(shè)計(jì)使其滑向外側(cè)，動(dòng)態(tài)加壓后使骨折愈合的更快。

PFN也是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上研制出來的一種新型髓內(nèi)固定裝置。PFN的近端的拉力螺釘和防旋螺釘更加細(xì)長，所以可以明顯減少骨折端骨組織的吸收，提高抗旋轉(zhuǎn)能力，降低發(fā)生螺釘切割、斷釘?shù)炔l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，細(xì)長的釘體不需要在髓腔內(nèi)廣泛擴(kuò)髓，可以抑制出血以及脂肪栓塞等并發(fā)癥。但PFN的缺點(diǎn)也很明顯：并發(fā)癥較多；拉力螺栓可能會(huì)切割股骨頸；防旋螺栓退出引起的“Z”字效應(yīng)等。

2.3 關(guān)節(jié)置換 由于老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者中，內(nèi)固定失敗率很高，所以很多學(xué)者主張用人工關(guān)節(jié)來對(duì)其進(jìn)行置換，讓患者更早的下床行走，提高生活質(zhì)量。股骨轉(zhuǎn)子間骨折很少發(fā)生不愈合或者股骨頭壞死，因此很少發(fā)生髖關(guān)節(jié)功能障礙。因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷很大，出血量大，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴，所以很多研究人員不支持在股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期進(jìn)行人工置換手術(shù)。醫(yī)生術(shù)前一定需要慎重考慮。

3 小結(jié)

總之，股骨轉(zhuǎn)子間治療的重點(diǎn)是防止髖內(nèi)翻，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，降低骨折并發(fā)癥的發(fā)生率。髓外釘板系統(tǒng)臨床效果更好，但是對(duì)不穩(wěn)定骨折療效一般。應(yīng)該說沒有哪種固定方法對(duì)所有骨折都是最理想的，必須根據(jù)骨折類型、患者身體條件、患者經(jīng)濟(jì)條件等全面考慮，為患者選擇一個(gè)最為理想的治療方案，獲得最好的治療效果。

[1] 劉剛.新型大轉(zhuǎn)子固定器設(shè)計(jì)與生物力學(xué)分析. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院報(bào)，2010,13(21)：7-8.

[2] 馮慶生，吳有魯，張勤. 老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種手術(shù)方法療效分析.實(shí)用骨科雜志，2008,14(6)：331-333.

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