路磊

鼻內鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移治療下鼻甲肥大的價值

路磊

目的 探討?zhàn)つは孪卤羌坠遣糠智谐酉卤羌坠钦弁庖菩g在治療慢性肥厚性鼻炎的價值。方法 回顧分析慢性肥厚性鼻炎 107 例患者，下鼻甲存在骨質增生和黏膜肥厚兩種病理變化，在鼻內鏡下行行黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術，觀察術后效果。結果 術后隨訪6個月。結果107例患者，顯效98例(91.58%)，有效9例(8.42%)。結論 黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術治療慢性肥厚性鼻炎患者，且存在骨質增生和黏膜肥厚兩種病理變化具有良好的效果。

鼻內鏡；黏膜下下鼻甲骨部分切除術；下鼻甲骨折外移術；慢性肥厚性鼻炎

慢性肥厚性鼻炎(chronic hypertrophic rhinitis)是以黏膜、黏膜下層甚至骨膜和骨的局限性或彌散性增生肥厚為特點的慢性炎癥，以下鼻甲最為明顯，以持續(xù)性鼻塞為主要癥狀，臨床治療的主要目的為改善鼻腔通氣[1]。慢性肥厚性鼻炎因其病程長，藥物治療通常效果不佳，臨床上常采用手術治療的方法。近年來，隨著我國醫(yī)療技術的快速發(fā)展，功能性鼻內窺鏡在耳鼻咽喉科得到越來越廣泛的應用，固然，也為慢性肥厚性鼻炎的治療提供了一些新的思路。治療方法有微波、激光、冷凍、下鼻甲部分切除術等，但以上治療方法多不同程度損害了下鼻甲正常生理功能，相對并發(fā)癥較多。2010 年11 月至2012 年11 月山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院采用經鼻內鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除并骨折外移術治療慢性肥厚性鼻炎107 例，且存在骨質增生和黏膜肥厚兩種病理變化的住院手術患者進行總結。取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 107 例(211 側，3 例患者檢查為單側下鼻甲肥厚，要求手術治療)慢性肥厚性鼻炎患者，其中男78 例，女29 例，年齡18 ～ 52 歲，(35.2±7.6)歲，平均病程(3.4±2.7)年。臨床表現(xiàn)為雙側鼻腔持續(xù)性鼻塞, 部分伴有頭痛,經藥物治療效果差，無明顯手術禁忌證。查體: 鼻腔黏膜慢性充血, 下鼻甲肥大, 與鼻中隔相接觸或者僅留有狹小縫隙, 部分表面呈桑葚狀，下鼻甲內側面至鼻中隔最窄處<3 mm，麻黃堿收縮后下鼻甲無明顯縮小者。鼻CT 排除鼻竇炎及鼻息肉, 顯示下鼻甲骨質增生肥厚或者黏膜肥厚。

1.2 治療方法 使用鼻內鏡顯像系統(tǒng), 患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾， 1 %丁卡因+ 0. 1 % 腎上腺素適量行鼻腔黏膜表面麻醉并收斂鼻腔黏膜, 5 min 1 次, 共 2 次。取出棉片后用 1 %的利多卡因行下鼻甲前、后端附著處分別注射 1 ml 阻滯篩前神經和蝶腭神經的下鼻甲分支。在下鼻甲前端靠下鼻甲前緣處沿下鼻甲近上緣至下緣縱行切開下鼻甲黏-骨膜，用剝離子沿下鼻甲骨膜下行剝離下鼻甲內外側及底部黏-骨膜，充分游離下鼻甲骨，分離深度視下鼻甲骨骨質增生程度及鼻腔狹窄情況決定，一般以暴露下鼻甲骨1～2 cm 為宜，向上游離達下鼻甲骨附著處。切除1 /2 ～ 2 /3 增生肥大的下鼻甲骨，取出下鼻甲前端增生肥大骨質; 然后黏膜復位，對位縫合手術切口，以免黏膜異位愈合，形成活動瓣，造成新的狹窄。然后骨折外移后端剩余下鼻甲骨，確保下鼻甲內側面至鼻中隔最窄處 > 3 mm。鼻腔用膨脹海綿及鼻腔通氣管填塞，術畢。48 h 后取出鼻腔內填塞物。

1.3 隨訪及療效判定 根據情況出院后1～2周和1個月時門診復查，鼻內鏡下?lián)Q藥。隨訪6個月對患者進行觀察。通過患者主訴，采用視覺模擬評分法(VAS) 評價患者術前及術后6 個月鼻塞的主觀感覺。用長約10 cm 的直尺，等分為10 格，自左向右依次標注刻度為0 ～10 分，0 分為無鼻塞，10 分為完全鼻塞，患者根據自己鼻塞的感受標注位置。醫(yī)生根據患者標出的刻度位置評分?？傮w療效評定標準如下，顯效: 鼻腔通氣良好，鼻塞癥狀完全消失，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距超過 3 mm; 有效:鼻通氣較術前明顯好轉，偶用減充血劑，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距小于 3 mm; 無效: 鼻腔通氣無明顯改善，體征無變化[2，3]。

2 結果

術后隨訪 6 個月, 107 例患者，顯效 98 例(91.58%)，有效9 例(8.42%), 總有效率 100 %, 未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討論

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜或者黏膜下層及骨質的局限性或者彌漫性增生、肥厚為特點的鼻腔慢性炎癥。其病理改變一部分由于下鼻甲黏膜固有層動脈擴張，靜脈及淋巴回流受阻引起下鼻甲黏膜肥厚; 另一部分由于炎性刺激引起下鼻甲骨增生。成為不可逆的病變。傳統(tǒng)手術方法有下鼻甲部分切除術、燒灼法、冷凍法等，存在破壞下鼻甲的黏膜導致術后出血、結痂、粘連、鼻涕倒流以及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥可能[4]。由于鼻阻力和鼻肺反射的明顯改變，影響呼吸道和肺功能，出現(xiàn)肺換氣不足、胸悶氣短等癥狀，即空鼻綜合征。而在鼻內鏡下實施下鼻甲手術，具有視野好、解剖層次清楚、出血少的優(yōu)點。對慢性肥厚性鼻炎下鼻甲的處理，必須考慮到既能縮小下鼻甲體積，增大下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距離，又能最大限度的保留下鼻甲結構與下鼻甲黏膜[5]。下鼻甲黏膜下部分切除術：完整保留了下鼻甲黏膜，切除了增生的下鼻甲骨質，使下鼻甲體積縮小以改善鼻腔通氣。僅去除部分下鼻甲肥大的骨質部分，盡量保留下鼻甲的生理功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體[6]。術中黏膜盡量保持完整，骨質不應去除太多，以免造成醫(yī)源性萎縮性鼻炎。術中對下鼻甲后端肥厚的處理也是非常重要的，因為下鼻甲后端肥大在傳統(tǒng)直視下手術時常常忽略，造成后鼻孔狹窄，影響手術效果，將下鼻甲后端骨折外移能從一定程度上解決總鼻道后端狹窄的問題。下鼻甲骨折外移術：簡單易行，將下鼻甲骨折外移使總鼻道進一步增寬，更好的緩解解決患者的通氣問題，并發(fā)癥少，即使以后效果不滿意，仍可再行其他治療。適合于骨質增生且下鼻甲與鼻腔外側壁有足夠距離的患者。

實踐證實，黏膜下下鼻甲骨部分切除加下鼻甲骨折外移術可更好的解決慢性肥厚性鼻炎鼻塞問題，既達到了手術預期的理想效果，又比傳統(tǒng)手術保護了下鼻甲黏膜，其手術創(chuàng)傷小，術后出血少，愈合時間短，是一種值得推薦的、理想的微創(chuàng)手術方法。

[1] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：166-167.

[2] EL HENAWI DEL D，AHMED M R，MADIAN Y T. Comparison between power-assisted turbinoplasty and submucosal resection in the treatment of inferior tur- binate hypertrophy. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec，2011，73 (3) : 151-155.

[3] CHEN Y L，TAN C T，HUANG H M. Long-term efficacy of microdebrider-assisted inferior turbinoplasty with lateralization for hypertrophic inferior turbinates in patients with perennial allergic rhinitis. Laryngoscope，2008，118 (7) : 1270-1274.

[4] 姜泗長. 手術學全集. 北京: 人民軍醫(yī)出版社，1994: 326-328.

[5] 徐永昌，董晶.不同下鼻甲手術方式療效的初步探討.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2006，12：349.

[6] 葛文彤，周兵，王琪.下鼻甲手術歷史和現(xiàn)狀.耳鼻咽喉-頭頸外科，2003，10：203-206.

255400山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科