劉軍 肖新民

危重?zé)齻蟛l(fā)的中重度吸入性損傷的發(fā)病率和死亡率都很高，是影響救治成功的重要原因之一。統(tǒng)計我院燒傷科1998年2月至2008年2月共收治危重?zé)齻蟛l(fā)中重度吸入性損傷36例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 同期收治危重?zé)齻?20例，平均燒傷面積≥30%，小兒≥15%，并發(fā)中重度吸入性損傷36例，發(fā)病率為16.33%。其中男29例，女8例，平均年齡33.5歲。傷后至入院接受正規(guī)液體復(fù)蘇時間平均5.8 h，入院后接受氣管切開時間平均3.5 h，接受機(jī)械輔助呼吸時間平均34 h，36例中面頸部燒傷27例。

1.2 診斷及嚴(yán)重程度分類參照國內(nèi)相關(guān)資料[1]，氣道梗阻和缺氧是診斷吸入性損傷和判斷其嚴(yán)重程度的主要依據(jù)。

1.3 治療方法 采用“一同步”、“二關(guān)鍵”、“三環(huán)節(jié)”的治療方法。一同步:將抗休克和針對吸入傷的治療同步施行，患者入院后即施行積極的液體復(fù)蘇，力求在較短時間內(nèi)穩(wěn)定血液動力學(xué)指標(biāo)，平穩(wěn)渡過休克期，并注意再灌注損傷的發(fā)生[2]。二關(guān)鍵:二個關(guān)鍵的治療措施是通暢氣道和糾正缺氧。本組所有患者入院后均立即給予非控制性氧氣吸入治療。26例于傷后6 h內(nèi)施行氣管切開并同時給氧。36例中，21例有持續(xù)性低氧血癥存在，采用間歇性控制性氧氣治療，吸純氧4次/d，每次不超過1 h，1例伴嚴(yán)重CO中毒者給予2個絕對大氣壓的高壓氧治療。三環(huán)節(jié):適時給予機(jī)械輔助呼吸-呼吸機(jī)治療，有效的抗感染和重要臟器功能的維護(hù)。本組根據(jù)吸入傷病情發(fā)展的不同階段，選擇最佳時機(jī)，采用全身和局部給藥的方法，有計劃，有針對性抗感染治療[3]。臟器功能的保護(hù)重點在于心臟功能的維護(hù)。合并有急性左心室功能不全和肺水腫時者應(yīng)正壓呼吸給氧，減輕支氣管痙攣，促進(jìn)尿液排出和減輕心臟前負(fù)荷。

2 結(jié)果

本組中重度吸入性損傷共36例，死亡5例，死亡率13.89%，吸入性損傷相關(guān)并發(fā)癥11例，發(fā)生率為30.56%。呼吸衰竭和肺內(nèi)感染是本組病例主要死亡原因。提示對早期吸入性損傷所致的呼吸功能不全應(yīng)施行果斷而積極的呼吸功能支持和強(qiáng)有力的抗感染治療。

3 討論

3.1 危重?zé)齻颊呷朐汉蠹磻?yīng)從兩個方面對傷情做出判斷，首先了解有無休克癥狀，并迅速行雙通道經(jīng)脈液體復(fù)蘇，同時判斷有無吸入性損傷。需強(qiáng)調(diào)的是，對高?；颊呔鶓?yīng)在液體復(fù)蘇的同時施行氧療和警惕氣道梗阻的發(fā)生，氣管切開應(yīng)爭取在傷后6 h施行。

3.2 中重度損傷的治療應(yīng)抓住本組提出的“二關(guān)鍵”和“三環(huán)節(jié)”治療計劃，早期開始，同步施行。氧療可采用循序或階梯式的方法進(jìn)行。入院后根據(jù)病情需要采用高頻通氣和呼吸機(jī)正壓控制性給氧。疑有氣道梗阻的高危患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)果斷施行氣管切開。氣管切開后，肺內(nèi)感染的發(fā)病率隨之升高，肺水腫常接踵而至，同時燒傷所致的創(chuàng)面膿毒癥和全身侵襲性感染滲透其中。抗感染的治療中，應(yīng)掌握兩個重要環(huán)節(jié)，即選擇燒傷和吸入傷病程中最佳時機(jī)用藥和加強(qiáng)氣道內(nèi)局部處理。使用敏感抗生素重拳出擊，全面覆蓋。氣道局部處理包括氣道濕化和氣道灌洗，維持氣道濕潤，清除氣道分泌物。我們主張在吸入性損傷早期即應(yīng)使用高頻通氣(HFV)。HFV對循環(huán)干擾小，氣道開放，吸痰和通氣可同時進(jìn)行，不影響自主呼吸，能維持較高的氧分壓和二氧化碳分壓水平。筆者通常在上呼吸機(jī)前和停機(jī)前作為過渡使用，效果滿意。

多器官功能障礙綜合征(MODS)也是危重?zé)齻喜⒅兄囟任胄該p傷的重要死亡原因，重要臟器功能的維護(hù)應(yīng)貫穿在治療的全過程，隨著危重醫(yī)學(xué)的普及和提高，以及對危重?zé)齻喜⒅兄囟任胄該p傷發(fā)病機(jī)制、病理生理認(rèn)知的加深和救治手段的提高，吸入性損傷救治成功率將會提高至新的水平。

[1]孫永華.燒傷醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:109-111.

[2]肖新民.危重?zé)齻蠖嗥鞴俟δ苷系K綜合癥的診斷與治療.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(11):684-685.

[3]肖新民.危重?zé)齻侠硎褂每股刈罴褧r機(jī)的探討.中國臨床醫(yī)藥研究雜志，2001，36:378-379.