趙增斌

1 臨床資料

患者男性，24歲，學(xué)生，因胸痛胸悶干咳5 d來院就診，查體所見:患者青年男性，生長發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，精神不振，自主體位，查體合作。皮膚無黃染、淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，頸部無抵抗感，胸廓無畸形，左側(cè)略飽滿，觸覺語顫減弱，叩診呈濁音，左肺呼吸音低，右肺正常，心臟正常，腹部平坦，肝脾不大，肝腎區(qū)無叩擊疼，腸鳴音正常，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出，輔助檢查，胸部XCR片顯示:左側(cè)胸腔積液(中量)，門診以結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液收入院治療。

2 治療方法和結(jié)果

2.1 患者住院后給予抗結(jié)核藥物，以及對癥處理。給予胸腔穿刺抽取胸腔積液。第一次抽取約600 ml，第二次抽取約500 ml，第三次抽取約200 ml.。抽取的胸腔積液為淡黃色液體，無絮狀物，無出血，留取5 ml做細(xì)菌培養(yǎng)，查結(jié)核桿菌。

2.2 胸腔積液培養(yǎng)結(jié)果為無細(xì)菌生長，無結(jié)核桿菌?；炑航Y(jié)核抗體陰性。抗O及RF陰性，CEA及AFP陰性，SLE及肝功正常，胸水中未檢到瘤細(xì)胞。

2.3 根據(jù)檢查結(jié)果，排除結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液，考慮為無菌性胸膜炎并胸腔積液。

2.4 調(diào)整治療措施，?？菇Y(jié)核藥物治療，給予抗生素預(yù)防感染。防感染物核抗體陰性。腔積液。能量合劑以及對癥處理。

2.5 患者住院15 d后自覺癥狀消失，復(fù)查胸部XCR片示胸腔積液消失，康復(fù)出院。

3 討論

3.1 結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液不少見，臨床往往忽視其他原因引起的胸腔積液。

3.2 引起胸腔積液的病因有以下幾種。①胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高。如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。②胸膜毛細(xì)血管通透性增加，如胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。③胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。④壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥，淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。⑤損傷所致胸腔內(nèi)出血，主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。

3.3 胸腔積液的不同治療措施

3.3.1 結(jié)核性胸膜炎 多數(shù)患者抗結(jié)核藥物治療效果滿意，少量胸液一般不必抽液或僅作診斷性穿刺，胸腔穿刺不僅有助于診斷，且可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張。大量胸液者每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不應(yīng)超過1000 ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。此種由抽胸液后迅速產(chǎn)生的肺復(fù)張后肺水腫，表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濁濕啰音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征。應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測病情與酸堿平衡。抽液時若發(fā)生表現(xiàn)為頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼的“胸膜反應(yīng)”時，應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5 ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。一般情況下，抽胸液后，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。糖皮質(zhì)激素可減少機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。但亦有一定不良反應(yīng)或?qū)е陆Y(jié)核播散，故應(yīng)慎重掌握適應(yīng)證。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25～30 mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸關(guān)量以至停用。停藥速度不宜過快，否則易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，一般療程約4～6周[1]。

3.3.2 膿胸 膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見病原體。大多數(shù)細(xì)菌性膿胸與細(xì)菌性胸膜炎未能有效控制有關(guān)。少數(shù)膿胸可由結(jié)核菌或真菌、放線菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔積液中最常見的病原體為革蘭陰性桿菌，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎球菌。革蘭陰性桿菌中以綠膿桿菌等假單胞菌及大腸桿菌較為常見。厭氧菌作為膿胸的常見病原體亦已被廣泛證實。肺炎并發(fā)的膿胸常為單一菌感染。若為肺膿腫或支氣管擴(kuò)張并發(fā)膿胸，則多為混合菌感染。使用免疫抑制劑的患者中，真菌及革蘭陰性桿菌感染甚為常見。急性膿胸常表現(xiàn)為高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛等。治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。針對膿胸的病原菌盡早應(yīng)用有效抗菌藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。引流是膿胸最基本的治療方法，反復(fù)抽膿或閉式引流。可用2%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間開水封瓶閉式引流。對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指(趾)等，應(yīng)考慮外科胸膜剝脫術(shù)等治療。此外，一般支持治療亦相當(dāng)重要，應(yīng)給予高能量、高蛋白及含維生素的食物。糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時可予少量多次輸血[2]。

3.3.3 惡性胸腔積液 惡性胸腔積液多為非良性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期非良性腫瘤常見并癥，如肺腫瘤伴有胸腔積液者已屬晚期。鑒于其胸液生長迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，故需反復(fù)胸腔穿刺抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多(1L胸液含蛋白40 g)，故治療甚為棘手，效果不理想。全身化療對于部分小細(xì)胞肺腫瘤所致胸腔積液有一定療效?？v隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞、減緩胸液的產(chǎn)生，并可以引起胸膜粘連。胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)節(jié)劑，是近年探索治療惡性胸腔積液較為成功的方法，諸如短小棒狀桿菌疫苗(CP)、IL-2、干擾素β、干擾素γ、淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞(TIL)等，可抑制非良性腫瘤細(xì)胞、增強淋巴細(xì)胞局部浸潤及活性，并使胸膜粘連。為閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。

3.4 應(yīng)引起對非結(jié)核胸腔積液的重視，避免誤診，正確治療。

[1]何燕青.肝素鈉加地塞米松治療結(jié)核性滲出性胸膜炎72例療效觀察.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2006，19(3):292.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1648-1650.