米磊 劉懷勤

1 臨床資料

患者男性，65歲，因牙齦反復(fù)出血疼痛3個(gè)月余，于2010年11月2日來院診治?；颊呓?個(gè)月余出現(xiàn)牙齦反復(fù)出血疼痛，逐漸加重，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“口腔潰瘍”，經(jīng)局部用藥，全身中、西醫(yī)結(jié)合治療后未見好轉(zhuǎn)。15 d前出現(xiàn)右側(cè)面頰部腫脹，偶有發(fā)熱，最高達(dá)38℃，近期無體重下降。我院以牙齦潰瘍?cè)虼槭赵褐委?。左下肢深靜脈血栓史10余年。入院時(shí)輕度乏力，無其他不適。入院查體:T 36.7℃，P 88次/min，R 16 次/min，BP 108/70 mm Hg，體重 61 kg，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾肋下未及，皮膚無黃疽及血皰，咽充血，扁桃體不腫大，雙肺呼吸音清，未聞干、濕啰音;心律齊，未聞雜音;雙下肢輕度浮腫，四肢活動(dòng)不靈活。?？茩z查:面部不對(duì)稱，右側(cè)面頰部腫脹，不紅微壓痛，皮溫不高，觸之稍硬有彈性，右側(cè)后牙區(qū)不良修復(fù)體，周圍牙齦組織紅腫潰爛，觸診極易出血，質(zhì)中等硬度，邊界不清，微痛，余未見明顯異常。胸部增強(qiáng)CT檢査顯示肺部未見轉(zhuǎn)移灶，縱膈未見淋巴結(jié)腫大。心電圖大致正常，喉鏡檢查診斷為咽炎，頸部彩超示頸部淋巴結(jié)未見明顯異常。腹軟，未觸及包塊。腹、盆腔B超均未見腫瘤情況，腹膜后未探及腫大淋巴結(jié)。肝腎功能、血象均正常。取部分腫物病理活檢:彌漫性中等大小淋巴樣細(xì)胞浸潤，部分增生淋巴細(xì)胞有明顯異型性，其間有散在的吞噬核碎片的巨噬細(xì)胞，免疫組化染色檢查顯示CD3及CD43彌漫性陽性，CD56(-)，ALK(-)，CD45(-)，CD8(-)，Ki-67 67%+ 細(xì)胞陽性，診斷外周T細(xì)胞淋巴。診斷:外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊類型，Ⅰ期。確診后先予局部6 mV-X線放療(45-55 gy)，同時(shí)予護(hù)肝治療，放療結(jié)束后開始行CHOP方案化療(長春新堿，環(huán)磷銑胺，表柔比星，強(qiáng)的松)。療后患者出院，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查，電話隨訪至今無瘤生存2年，未訴不適。

2 病例討論

淋巴瘤是一種較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國列于惡性腫瘤的第八位，在世界各地的發(fā)病率有很大差異。非霍奇金淋巴瘤(non-Hodkin lymphoma，NHL)是頭頸部較常見腫瘤，較多發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)(60%起源于淋巴結(jié))，原發(fā)于淋巴結(jié)外不多(40%起源于結(jié)外淋巴組織)。原發(fā)于頜面部NHL的各種的臨床組織學(xué)病理學(xué)特征，因部位不同而有很大差異，主要表現(xiàn)于東西方國家之間的差異上。西方國家報(bào)道Waldeyer's環(huán)是其最常見的發(fā)病部位，二者是鼻腔鼻竇;組織學(xué)類型上最最常見的是B細(xì)胞腫瘤，總體上呈現(xiàn)腫瘤惡性度較低、老年人多發(fā)及生存時(shí)間長等特點(diǎn)。但是在亞洲國家中(尤其日本、中國和東南亞)，鼻腔鼻竇是最主要的發(fā)病部位，然后才是Waldeyer's環(huán);T細(xì)胞和NK/T細(xì)胞淋巴瘤則是組織學(xué)類型最為多見的，總體上呈現(xiàn)惡性度高、中青年多發(fā)及生存時(shí)間短的特點(diǎn)[l]。其發(fā)生與病毒及細(xì)菌感染、一些化學(xué)物質(zhì)作用、放射線等有關(guān)。此例患者考慮與不良修復(fù)體長期刺激有密不可分的聯(lián)系。NHL由于其早期癥狀的不典型性和臨床表現(xiàn)的多樣性，常規(guī)檢查并無特異性，全身貧血，消瘦，發(fā)熱，腹膜后淋巴結(jié)變大，脾大等癥狀，但是通常要在晚期才能顯現(xiàn)。因此在其診斷過程中有一定的難度。此例患者全身表現(xiàn)不明顯，以牙齦潰瘍反復(fù)出血疼痛為主要癥狀，局部臨床表現(xiàn)相對(duì)顯著，且為早期，及時(shí)進(jìn)行了組織細(xì)胞學(xué)檢查，才得以確診，為最終徹底患者非霍奇金淋巴瘤治愈搶得先機(jī)，才能使患者長期無瘤生存。但是由于大多數(shù)患者在早期不易被發(fā)現(xiàn)，并其發(fā)病率不高，加上以非特異性癥狀發(fā)病，腫瘤細(xì)胞變異性極大，常規(guī)的病理診斷又困難，臨床很容易發(fā)生漏診或誤診，曾有報(bào)道稱其臨床誤診率高達(dá)45%[2]。此例患者在患病前期曾首先被懷疑為口腔潰瘍，最后通過病理活檢與免疫組化確診。因此臨床上要提高對(duì)NHL的警惕性，強(qiáng)調(diào)與口腔潰瘍及其他腫瘤的鑒別診斷。而最主要的診斷方式就是，應(yīng)盡快作組織病理學(xué)檢查。在作活檢時(shí)，必須注意切取的足夠大組織，同時(shí)應(yīng)作免疫組化，以方便進(jìn)行病理分型。包塊有壞死潰瘍和感染時(shí)，切取標(biāo)本必須注意避開壞死潰瘍和感染病變區(qū)，以免漏診或誤診。同時(shí)由于淋巴瘤細(xì)胞的變異性極高，增加了病理診斷的難度，病理醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)也是造成臨床漏診或誤診的重要原因之一。NHL的擴(kuò)散通常是跳躍性的，極易侵犯結(jié)外器官和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，目前NHL的治療主要認(rèn)為是綜合治療，聯(lián)合放、化療是治療NHL的理想方案。局限性的單發(fā)結(jié)節(jié)可以先手術(shù)治療，手術(shù)后根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果再作化療。但是對(duì)臨床Ⅰ、Ⅱ期NHL患者，當(dāng)腫瘤較大同時(shí)影響功能或伴有癥狀時(shí)，可采取手術(shù)聯(lián)合放療或化療效果較好?；煹姆桨钢饕獮镃HOP方案，但因阿霉素作用心臟有毒性，所以對(duì)有心臟病患者一般采用COP方案，且對(duì)低度惡性者，COP效果較好。對(duì)于臨床分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期淋巴瘤患者，伴有較為廣泛局部侵犯范圍的淋巴瘤患者，化療之后行放療，放療完之后再行化療，提升其初治時(shí)的完全緩解率，能達(dá)到增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效的目的[3]。但是化療方案的設(shè)計(jì)必須根據(jù)不同患者的具體患瘤情況而定。對(duì)于中高惡性的全身情況較差者和老年患者，以提高其生存質(zhì)量，延長他們的生命為目的，而選擇較為溫和的化療方案。當(dāng)?shù)蛺盒哉咛幱诰窒奁跁r(shí)，常暫不實(shí)施化療，可給予免疫治療或密切觀察。但在一定時(shí)間內(nèi)低惡性患者是可以轉(zhuǎn)化為高惡性的，所以在病情惡化時(shí)應(yīng)該重新作組織病理檢查，及早作必要的治療和給予化療[4]。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，NHL治療的預(yù)后與癌癥的臨床分期分型、全身狀況、患者年齡和治療措施等有著密切的關(guān)系。早期對(duì)NHL做出正確的診斷是改善其預(yù)后的關(guān)鍵。NHL臨床誤診率、漏診率高，在診斷過程中必需提高醫(yī)生對(duì)NHL的認(rèn)知，對(duì)可疑NHL患者應(yīng)盡早作組織病理學(xué)檢查，同時(shí)對(duì)高度可疑患者應(yīng)反復(fù)多次作組織病理學(xué)檢查，避免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

[1]何小金，田澄，楊冬梅，等.耳鼻咽喉頭頸部216例結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的臨床病理分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(19):878-880.

[2]陳剛，陳德忠.鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤臨床病理特征及診斷分析.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志，2007，21(2):114-117.

[3]高雅琴.惡性淋巴瘤化學(xué)治療中的若干問題.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2003，17(1):4-5.

[4]張輝.頭頸部非霍奇金淋巴瘤分析.蘭州大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，33(2):70-71.