王林

脛骨Pilon骨折的治療體會(huì)

王林

目的回顧分析治療脛骨Pilon骨折的手術(shù)方法及其療效。方法2007年3月至2011年7月我院收治的脛骨Pilon骨折患者30例。根據(jù)骨折類型及軟組織損傷情況給予制定治療方法，并分析其療效。根據(jù)Mazur制定的踝關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，結(jié)果所有患者經(jīng)過(guò)6～30個(gè)月的隨訪，優(yōu)16例，良10例，可2例，差2例。結(jié)論據(jù)骨折損傷類型及軟組織損傷情況選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和治療方式，良好復(fù)位、穩(wěn)定固定，早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是治療Pilon骨折的有效方法。

Pilon骨折;內(nèi)固定;植骨

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折。此骨折約占下肢骨折的1%，約占脛骨骨折總數(shù)7%～10%。Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折(約75%～85%)和嚴(yán)重軟組織損傷。臨床治療困難，并發(fā)癥多, 預(yù)后不佳。作者自2007～2011年收治并獲得隨訪30例Pilon骨折病例資料，采用多種方法治療，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007～2011年收治并獲得隨訪30例Pilon骨折病例資料，其中男18例，女12例，年齡：21～65歲。按Ruedi-Allgower分類[1]：Ⅰ型骨折4例，Ⅱ型骨折16例，Ⅲ型骨折10例。其次根據(jù)軟組織有無(wú)開(kāi)放傷口，可分為閉合性及開(kāi)放性Pilon骨折。

1.2診斷 外傷踝部腫脹、疼痛伴畸形，活動(dòng)受限，結(jié)合踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片及CT檢查。對(duì)于高能量損傷的患者應(yīng)給予全面系統(tǒng)的檢查，以免遺漏其他部位的損傷。應(yīng)密切觀察是否有骨筋膜室綜合征的發(fā)生。

1.3手術(shù)方法 患者取仰臥位，手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，手術(shù)治療方式有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、分步延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定等。2例Ⅰ型骨折行石膏外固定的制動(dòng)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定19例，有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架固定6例，外固定架固定3例。軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯，可于傷后6～8 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，局部軟組織腫脹及損傷過(guò)重者，皮膚條件差，有張力性水泡形成者，行跟骨牽引或外固定架維持肢體長(zhǎng)度，待腫脹消退后手術(shù)，時(shí)間一般約為傷后10～14 d。術(shù)中注意保護(hù)骨膜和軟組織，盡量減少剝離和損傷。對(duì)脛骨下端骨質(zhì)壓縮缺損者行植骨術(shù)。術(shù)中透視拍片。術(shù)后抬高患肢，以減輕肢體腫脹，給予定期換藥拆線。固定穩(wěn)定患者，術(shù)后可進(jìn)行早期不負(fù)重功能鍛煉，6～8周后漸負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.4療效評(píng)定標(biāo) 按照Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動(dòng)可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用非甾體類抗炎藥；差：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)過(guò)6～30個(gè)月的隨訪，優(yōu)16例，良10例，可2例，差2例。優(yōu)良率為86.6%。有傷口愈合欠佳2例，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合；有傷口創(chuàng)面部分壞死2例，給予植皮及轉(zhuǎn)皮瓣后創(chuàng)面愈合。骨折延遲愈合1例；關(guān)節(jié)僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。

3 討論

脛骨Pilon骨折是涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端波骨折。Pilon骨折常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重軟組織損傷。Pilon骨折根據(jù)關(guān)節(jié)面和干骺端的移位及粉碎程度的Ruedi-Allgower分類分為：Ⅰ型(簡(jiǎn)單劈裂骨折，關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位的劈裂骨折)；Ⅱ型(明顯的關(guān)節(jié)面移位而粉碎程度較小)；Ⅲ型(關(guān)節(jié)面及干骺端嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折)。其次根據(jù)軟組織有無(wú)開(kāi)放傷口，可分為閉合性及開(kāi)放性Pilon骨折。治療原則：修復(fù)關(guān)節(jié)面、有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定、早期關(guān)節(jié)活動(dòng)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、預(yù)防并發(fā)癥。根據(jù)不同的骨折類型及軟組織損傷情況選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。非手術(shù)治療是指用跟骨持續(xù)牽引及手法復(fù)位外固定等治療，主要用于無(wú)明顯移位的Ⅰ型骨折，全身情況差難以耐受手術(shù)的患者，以及為延期手術(shù)做準(zhǔn)備的治療。手術(shù)治療包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、分步延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定等。Ⅱ型，Ⅲ型骨折病例選擇手術(shù)治療，當(dāng)然具體操作視情況而定。軟組織損傷輕、肢體腫脹不明顯者，可于傷后6～12 h內(nèi)進(jìn)行急診手術(shù)，手術(shù)方式主要選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。軟組織損傷較重，腫脹明顯，有張力性水泡形成或粉碎性Pilon骨折，主張延期手術(shù)治療，早期行跟骨牽引或外固定支架維持肢體長(zhǎng)度，待腫脹消退后手術(shù)(一般傷后10～14 d)，以利于軟組織損傷的修復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。伴有軟組織損傷污染嚴(yán)重，皮膚缺損的粉碎性Pilon骨折中，使用外固定支架或有限切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合外固定架治療，對(duì)減少術(shù)后創(chuàng)面皮膚感染壞死及骨外露，降低骨髓炎、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥有積極的作用。若伴有腓骨骨折時(shí)，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)先復(fù)位固定腓骨骨折，對(duì)于恢復(fù)小腿長(zhǎng)度，保持踝關(guān)節(jié)形態(tài)及功能有重要作用。腓骨骨折切口取腓骨側(cè)后緣小腿外側(cè)切口，脛骨骨折固定時(shí)取前外側(cè)切口，腓骨側(cè)后緣小腿外側(cè)切口與脛骨側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)切口間距至少相距7 cm以上，另外固定腓骨的鋼板內(nèi)固定物放置于腓骨后側(cè)，以增強(qiáng)兩切口之間的軟組織瓣的寬度。術(shù)中注意保護(hù)骨膜和軟組織，盡量減少不必要的剝離和損傷。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免為盲目追求骨折解剖復(fù)位，導(dǎo)致對(duì)骨折處血供的進(jìn)一步破壞而加重軟組織損傷。對(duì)脛骨下端骨質(zhì)壓縮缺損應(yīng)行植骨術(shù)，植骨有自體髂骨，同種異體骨移植及人造骨，植骨時(shí)應(yīng)以自體髂骨為首選。植骨不但能為關(guān)節(jié)面的恢復(fù)起支持作用，而且為內(nèi)固定螺釘提供咬合點(diǎn)，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，達(dá)到早期功能鍛煉目的的同時(shí)，降低并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)創(chuàng)面?zhèn)趶埩^(guò)大時(shí)，應(yīng)減張縫合或二期縫合，必要時(shí)行植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。固定穩(wěn)定患者，術(shù)后可進(jìn)行早期不負(fù)重功能鍛煉，6～8周后漸負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況決定完全負(fù)重時(shí)間?？傊捎赑ilon骨折累及關(guān)節(jié)面且脛骨遠(yuǎn)端缺乏有效的軟組織保障，血供較差，易造成皮膚壞死、感染、骨髓炎、骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床治療困難。術(shù)前應(yīng)充分了解骨折的損傷機(jī)制，合理檢查，正確評(píng)估軟組織損傷情況，術(shù)中最大可能保護(hù)軟組織，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及方式，穩(wěn)定的復(fù)位，早期功能鍛煉，才能夠最大限度的減低術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。

[1] Ruedi T P，Allgower M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle . Joint Injury，1973，5：13.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：798.

463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院