劉磊 解寒冰

彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎48例體會

劉磊 解寒冰

目的探討彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎臨床診治經(jīng)驗。方法2005～2011年我科共收治老年人急性化膿性膽管炎48例，在彩超定位下行經(jīng)皮肝臟穿刺膽管引流術(shù)，分析其中的臨床特點(diǎn)、PTCD治療效果。結(jié)果13例患者PTCD術(shù)后癥狀明顯緩解出院，20例癥狀緩解后14～21 d行手術(shù)治療膽總管切開取石+T管膽道引流；2例患者體溫下降癥狀有所緩解后帶管轉(zhuǎn)院治療，(院外隨訪手術(shù)治療后治愈)；3例癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質(zhì)。結(jié)論彩超定位下PTCD作為急性化膿性膽管炎的應(yīng)急處理，操作簡便、易行、切實有效，可有效降低老年患者死亡率，提高手術(shù)成功率。

彩超定位; PTCD;急性化膿性膽管炎

急性化膿性膽管炎由膽管結(jié)石、蛔蟲、晚期膽管腫瘤和炎性狹窄等引起，基本病理改變是膽管的梗阻和感染，在膽道梗阻、感染及膽道高壓的基礎(chǔ)上，肝網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能破壞，致大量細(xì)菌及內(nèi)毒素從肝竇入血，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，釋放多種炎癥介質(zhì)，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的幾率增加。其發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，在肝內(nèi)外膽道疾病致死的患者中，病死率高，國內(nèi)報道的病死率為20%～30%[1-2]，國外更高[3-4]。另有報道急性化膿性膽管炎病死率為27.4%，是導(dǎo)致良性膽管疾病死亡的最主要的原因[5]。AOSC臨床癥狀突出者，不論梗阻在任何部位，皆可引起毒血癥和感染性休克[6]。彩超定位下經(jīng)皮肝臟穿刺膽道外引流術(shù)(PTCD)作為急性化膿性膽管炎緊急處理方法，能夠在很大程度上減少或避免了急診手術(shù)風(fēng)險，降低患者急診死亡率提高手術(shù)成功率。

2005～2011年我科共收治老年人急性化膿性膽管炎48例，彩超定位下行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流治療，病情穩(wěn)定后可以擇期行開放手術(shù)或行ERCP。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2005年1月至2011年12月在我科共收治的48例老年人急性化膿性膽管炎(臨床確診)患者，其中男31例，女17例，年齡72～88歲，平均78歲。膽總管結(jié)石41例，壺腹周圍癌7例；其中3例患者胃癌術(shù)后合并膽總管結(jié)石。

1.2臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，高者體溫達(dá)40.2℃，同時右上腹痛明顯，并伴有不同程度的黃疸，其中8例患者出現(xiàn)精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等神經(jīng)癥狀，合并感染性休克者2例。查體均有右上腹壓痛，反跳痛。所選病例均有不同程度黃疸，總膽紅素最高在100 mmol/L以上，直接膽紅素/總膽紅素比值>0.5，膽囊結(jié)石及壺腹周圍癌患者B超及CT結(jié)果顯示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。

1.3方法 彩超定位下確定穿刺部位。選取右季肋區(qū)第6、7肋間為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因針局麻后，選取穿刺管經(jīng)皮穿刺進(jìn)入右肝管或進(jìn)入肝總管。拔除針芯，將膽道外引流管置入膽總管內(nèi)，見膽汁流出。術(shù)畢。外固定引流管，接引流袋。

2 結(jié)果

13例患者PTCD術(shù)后癥狀明顯緩解出院，20例癥狀緩解后14～21 d行手術(shù)治療膽總管切開取石+T管膽道引流；2例體溫下降癥狀有所緩解后帶管轉(zhuǎn)院治療(院外隨訪手術(shù)治療后治愈)；3例癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質(zhì)。

3 討論

通過對48例老年人急性化膿性膽管炎彩超定位下行PTCD治療的研究，我們體會到：年齡較大，病情危重，患者家屬不愿完全承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險患者，彩超定位下PTCD治具有，創(chuàng)傷小，操作容易，效果良好，一般醫(yī)院都可以開展。PTCD在AOSC救治中具有以下優(yōu)點(diǎn)：① PTCD減壓效果確切可有效降低膽道壓力。② PTCD操作簡單，風(fēng)險小，局麻下進(jìn)行。③彩超定位下PTCD可了解膽道梗阻程度。④為擇期手術(shù)造了條件。

本組48例患者經(jīng)過彩超定位下PTCD均獲得了臨床癥狀的緩解，為手術(shù)創(chuàng)造了條件，獲得了良好的效果。其中13例患者經(jīng)膽道減壓后癥狀完全緩解，考慮膽總管炎癥消退后結(jié)石排出。20例患者體溫下降，臨床癥狀基本緩解，經(jīng)家屬同意后二期手術(shù)膽囊切除+膽道探查，術(shù)后恢復(fù)良好。3例為惡性腫瘤晚期癥狀緩解后死于腫瘤晚期惡液質(zhì)、心肺功能衰竭。死亡與急性膽管炎無明顯關(guān)系。

解除膽道梗阻通暢膽道是治療急性化膿性膽管炎的關(guān)鍵，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。解除膽管高壓方法主要有：①手術(shù)治療，膽總管切開取石。②內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石(EST)。③經(jīng)皮肝臟穿刺膽道外引流術(shù)(PTCD)。 臨床經(jīng)驗證實，危重患者在手術(shù)中切開膽總管排出大量膿性膽汁后，隨著膽管內(nèi)壓降低，患者情況短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)，血壓脈搏漸趨平穩(wěn)。說明只有解除膽道梗阻，才能控制膽道感染,制止病情進(jìn)展。對于心肺功能差并患有基礎(chǔ)疾病老年患者。不能耐受手術(shù)?；颊呒覍俨辉敢獬袚?dān)手術(shù)風(fēng)險。彩超定位下PTCD治療老年急性化膿性膽管炎是一種有效治療方法。

[1] 趙天君,侯峻峰,趙宏偉.急性重癥膽管炎的圍手術(shù)期治療,2005,2(3):1598-1599.

[2] 林勝璋,鄭志強(qiáng),王向昱.老年人急性重癥膽管炎的治療探討.中國急救醫(yī)學(xué),2005,(9):159-160.

[3] 陳召良,文振友.急性重癥膽管炎98例診療分析.南華大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2001,29(1):47-48.

[4] 江群剛,程真平,蔡鶴齡.手術(shù)治療老年急性重癥膽管炎43例體會.醫(yī)學(xué)新知雜志,2008,18(4):241-242.

[5] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:1278.

[5] 吳在德.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:62-628.

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