周安方

1 基本概念

“疼痛”是臨床上最常見的癥狀之一。世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際疼痛研究會（IASP）對疼痛作出的定義是：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。”

凡是具有“疼痛”臨床表現(xiàn)的病證，中醫(yī)學(xué)均將其納入“痛證”范疇。

2 疼痛分類

2.1 疼痛的程度分類 世界衛(wèi)生組織將疼痛程度分為以下5級：1）0度，不痛。2）Ⅰ度，輕度痛，可不用藥的間歇痛。3）Ⅱ度，中度痛，影響休息的持續(xù)痛，需用止痛藥。4）Ⅲ度，重度痛，非用藥不能緩解的持續(xù)痛。5）Ⅳ度，嚴(yán)重痛，持續(xù)的痛伴血壓、脈搏等的變化。

2.2 疼痛的病程分類 1）短暫性疼痛：一過性痛覺發(fā)作。2）急性疼痛：發(fā)病急，短暫或持續(xù)。3）慢性疼痛：發(fā)病緩或急轉(zhuǎn)緩，持續(xù)時間長或間斷發(fā)作。

3 病因病機(jī)

實性疼痛，多因氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻不通，不通則痛，或者蟲毒損傷臟腑，外力損傷筋肉，因而致痛；虛性疼痛，多因氣血陰陽虧虛，臟腑經(jīng)脈組織失榮，失榮而痛。

3.1 不通則痛

3.1.1 寒邪致痛 寒性凝斂，又主收引。寒邪客于臟腑經(jīng)脈組織，導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈拘急不通，因而引起疼痛。故《素問·痹論》曰：“寒氣勝者為痛痹……痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！?/p>

3.1.2 濕邪致痛 濕性黏滯，易阻氣機(jī)。濕邪客于臟腑經(jīng)脈組織，導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻不通，因而引起疼痛。故《素問·痹論》曰：“濕氣勝者為著痹也。”

3.1.3 風(fēng)邪致痛 風(fēng)性善行，變動不居。風(fēng)邪客于臟腑經(jīng)脈組織，導(dǎo)致氣血運行不暢，經(jīng)脈閉阻不通，因而引起疼痛。故《素問·痹論》曰：“風(fēng)氣勝者為行痹。”

3.1.4 火（熱）邪致痛 火性燔灼，又易結(jié)聚?；馃峤Y(jié)聚臟腑經(jīng)脈組織，導(dǎo)致腑氣不通，經(jīng)氣不利，因而引起疼痛。故《素問·舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣?！薄端貑枴ちo(jì)大論》言：“火郁之發(fā)……腹中暴痛。”

3.1.5 氣滯致痛 臟腑之氣升降出入失常而致郁滯不通，或者經(jīng)脈之氣運行不利而致郁滯不通，因而引起疼痛。故明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸氣門》說：“諸痛皆因于氣?！鼻宕煳脑缎釉飞骸吩唬骸笆箽鈺尺_(dá)，而痛自息?！?/p>

3.1.6 瘀血致痛 瘀血蓄積體內(nèi)，阻礙氣血運行，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，因而引起疼痛。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·諸血源流》說：“蓄血，瘀血郁結(jié)也……其癥……小腹硬痛。”清代唐宗?！堆C論·瘀血》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛?！?/p>

3.1.7 蟲擾致痛 蟲入膽腸，上下竄動，侵?jǐn)_內(nèi)臟，阻礙腑氣，導(dǎo)致腑氣不通，氣機(jī)不利，因而引起疼痛。

3.1.8 結(jié)石致痛 結(jié)石停聚，阻礙臟腑氣機(jī)，甚至損傷絡(luò)脈，因而引起疼痛。

3.2 毒損致痛

3.2.1 蟲毒致痛 昆蟲之毒，從膚而入，損傷肌膚，毒害臟腑，破壞組織，因而引起疼痛。

3.2.2 傷損致痛 勞力過度，傷及筋肌，筋扭肌傷，因而引起疼痛；或外力作用，損傷筋肌，筋斷肌損，因而引起疼痛。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》曰：“若夫勞役傷形，致身體解體而作痛?！?/p>

3.3 失榮而痛

3.3.1 氣虛致痛 《難經(jīng)·二十二難》言：“氣主煦之?！睔馓撌ъ悖瑒t臟腑經(jīng)脈組織失榮，因而引起疼痛。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣傷痛?！鼻宕肉督饏T翼·心虛痛》曰：“病久氣虛血損，及素作勞、羸弱之人，患心痛者，皆虛痛也?！?/p>

3.3.2 血虛致痛 《難經(jīng)·二十二難》曰：“血主濡之?！毖撌у?，則臟腑經(jīng)脈組織失榮，因而引起疼痛。故《素問·舉痛論》曰：“血虛則痛?！泵鞔鷱埥橘e《質(zhì)疑錄·論肝無補法》曰：“肝血不足則……為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸癥，凡此皆肝血不榮也。”

3.3.3 陽虛致痛 陽氣虧虛，不能溫養(yǎng)臟腑經(jīng)脈組織，則臟腑經(jīng)脈組織失榮，因而引起疼痛。

3.3.4 陰虛致痛 陰液不足，不能滋潤臟腑經(jīng)脈組織，則臟腑經(jīng)脈組織失榮，因而引起疼痛。故清代尤怡《金匱翼·肝虛脅痛》曰：“肝虛者，肝陰虛也……陰虛血燥，則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”

4 辨證要點

4.1 辨疼痛的病因 病因，就是引起疾病發(fā)生的原因。中醫(yī)對病因的認(rèn)識，除從病史中探求外，主要從臨床癥狀、舌象、脈象中推求病因，即所謂的“辨證求因”或“審證求因”。對于痛證來說，主要是要辨明引起疼痛發(fā)生與發(fā)展的原發(fā)因素和繼發(fā)因素，包括寒邪、濕邪、風(fēng)邪、火邪、瘀血、蟲毒、外傷等。

例如腹痛，既可通過其病史之有“飲食寒冷，感受寒邪”的病因而辨為寒邪為患，又可根據(jù)其“遇寒痛甚，得溫痛減”之癥狀而辨為寒邪為患，進(jìn)而確定其治法為“散寒止痛”。

4.2 辨疼痛的病位 病位，就是病證發(fā)生的部位。辨疼痛的病位，就是確定痛證所在的部位，包括痛證的臟腑定位、經(jīng)脈定位等。只有正確確定痛證發(fā)生的部位，才可據(jù)此作出正確的針對性治療。

例如頭痛，足厥陰肝經(jīng)上行巔頂，故頭頂疼痛的定位多在厥陰經(jīng)與肝；足少陽膽經(jīng)行于頭角，故偏側(cè)頭痛的定位多在少陽經(jīng)與膽；足陽明胃經(jīng)上行前額，故頭額疼痛的定位多在陽明經(jīng)與胃；足太陽膀胱經(jīng)行于后項，故頭項疼痛的定位多在太陽經(jīng)與膀胱等。

4.3 辨疼痛的病性 病性，即病理改變的性質(zhì)，也就是病理變化的本質(zhì)屬性。辨疼痛的病性，就是辨清痛證病理改變的本質(zhì)屬性。痛證的發(fā)生，根本在于邪正斗爭引起的陰陽失調(diào)，故病性總體表現(xiàn)為陰陽的偏盛偏衰，因其具體表現(xiàn)在寒熱、虛實的屬性上，所以寒熱、虛實是最基本的病性，同時還要注意它們之間的錯雜與真假。

一般而言，新病疼痛，痛勢劇烈，持續(xù)不解，痛而拒按，多屬實證；久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按，多屬虛證。痛而喜溫，遇寒痛甚，多為寒證；痛而喜涼，遇熱痛甚，多為熱證。故明代張介賓《類經(jīng)·諸卒痛》曰：“凡痛而脹閉者多實，不脹不閉者多虛；痛而拒按者為實，可按者為虛；喜寒者多實，愛熱者多虛；飽而甚者多實，饑而甚者多虛；脈實氣粗者多實，脈虛氣少者多虛；新病壯年者多實，愈攻愈劇者多虛；痛在經(jīng)者脈多弦大，痛在臟者脈多沉微。必兼脈證而察之，則虛實自有明辨?！?/p>

例如胃痛，胃脘冷痛，遇寒痛甚，得溫痛減，多屬寒證；胃脘灼痛，遇熱痛甚，得寒痛減，多屬熱證。新病疼痛，痛勢急迫，痛有定處，痛而拒按，脈實有力，多屬實證；久病疼痛，痛勢徐緩，痛無定處，痛而喜按，脈虛無力，多屬虛證。

辨疼痛的病性是辨證中非常重要的內(nèi)容。由于病性是痛證當(dāng)前的病理本質(zhì)，是對痛證一定階段整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，是對邪正相互關(guān)系的綜合認(rèn)識，具有整體、動態(tài)的特點。因此，在進(jìn)行疼痛的病性辨證時，一般須對全身癥狀、體征以及體質(zhì)、環(huán)境等進(jìn)行綜合分析，方可使辨證結(jié)果準(zhǔn)確。

4.4 辨疼痛的病勢 病勢，是指痛證的發(fā)展演變趨勢。辨疼痛的病勢，就是預(yù)測痛證發(fā)展演變的趨勢，其目的在于用整體動態(tài)的思維方法推測痛證的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。辨疼痛的病勢要將痛證特點、患者體質(zhì)、病邪性質(zhì)、感邪輕重、治療作用等因素綜合考慮。如外感痛證病勢急，內(nèi)傷痛證病勢緩；體質(zhì)強者抗病能力亦強，痛證易趨好轉(zhuǎn)，體質(zhì)弱者抗病能力亦弱，痛證易趨惡化。

大凡痛證，如疼痛劇烈，表情痛苦，面色蒼白，大汗淋漓，手足冰涼者，表明病勢危急，應(yīng)當(dāng)急則治標(biāo)；如隱隱作痛，神情自然，面色無異，汗出如常，手足皆溫者，表明病勢不急，可以緩則治本。

5 論治經(jīng)驗

5.1 論治原則 疼痛是臨床上的常見癥狀，可見于多種疾病的發(fā)生發(fā)展過程之中。疼痛的臨床表現(xiàn)是標(biāo)，疼痛的病因病機(jī)是本。由于痛證的特殊性，有時需要治標(biāo)，有時需要治本，有時需要標(biāo)本同治。但從痛證病情的輕重緩急來說，其治療原則應(yīng)當(dāng)是急重者治其標(biāo)，輕緩者治其本。

5.1.1 重者治標(biāo) 疼痛重者，治標(biāo)為主，兼以治本。因為疼痛重者，表明病勢較急，病情較重，所以應(yīng)以止痛而治其標(biāo)為主，兼以祛除病因、消除病機(jī)而治其本。如急性心痛，心胸劇痛，伴有胸悶心悸，動則更甚，神疲氣短，怯寒自汗，舌有瘀斑者，證屬心陽不振，心脈瘀阻，必須以止心痛而治其標(biāo)為主，可迅速內(nèi)服復(fù)方丹參滴丸或麝香保心丸，待疼痛緩解后，再針對心陽不振、心脈瘀阻的病因病機(jī)以參附湯合血府逐瘀湯溫心陽、通心脈而治其本。

5.1.2 輕者治本 疼痛輕者，治本為主，兼以治標(biāo)。因為疼痛輕者，表明病勢較緩，病情較輕，所以應(yīng)以祛除病因、消除病機(jī)而治其本為主，兼以止痛而治其標(biāo)。例如痛經(jīng)，經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱痛，痛處喜按，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，面色無華，頭暈心悸，神疲乏力，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱，證屬氣血虛弱，可內(nèi)服圣愈湯益氣養(yǎng)血而治其本為主，輔以“專治一身上下諸痛”的延胡索止痛而治其標(biāo)。

5.2 論治方法

5.2.1 辨證治痛 《靈樞·百病始生》說：“察其所痛，以知其應(yīng)，有余不足，當(dāng)補則補，當(dāng)瀉則瀉?！泵鞔鷱埥橘e《類經(jīng)·諸卒痛》言：“然痛證亦有虛實，治法亦有補瀉?！闭f明痛證與其他病證一樣，也要辨證論治。但在治療用藥方面，最好選用既具有祛除病因病機(jī)作用的藥物，又具有減輕疼痛作用的藥物，從而施以標(biāo)本兼治。

5.2.1.1 實證 元代王好古《此事難知·痛隨利減》說：“諸痛為實，痛隨利減?！边@句話實際上是說實證疼痛當(dāng)用瀉法。

1）寒邪痛證

［證候特點］痛有定處，遇寒痛甚，得溫痛減。

［治療方法］散寒止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用藁本、吳茱萸；項痛可酌用羌活、桂枝；背痛可酌用羌活、細(xì)辛；腰痛可酌用獨活、狗脊；骶痛可酌用獨活、川烏；胸痛可酌用薤白、細(xì)辛；心痛可酌用附子、蘇合香；脅痛可酌用吳茱萸、肉桂；胃痛可酌用高良姜、干姜；臍腹痛可酌用丁香、蓽澄茄；小腹痛可酌用肉桂、小茴香；睪丸痛可酌用荔枝核、吳茱萸；上肢痛可酌用羌活、細(xì)辛；下肢痛可酌用獨活、牛膝；全身痛可酌用威靈仙、夏天無。

2）濕邪痛證

［證候特點］酸重而痛，痛處固定，遇濕痛甚。

［治療方法］祛濕止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用藁本、白芷；項痛可酌用羌活、桂枝；背痛可酌用羌活、桂枝；腰痛可酌用獨活、徐長卿；脅痛可酌用蒼術(shù)、虎杖；胃痛可酌用蒼術(shù)、白豆蔻；上肢痛可酌用羌活、姜黃；下肢痛可酌用獨活、狗脊；全身痛可酌用威靈仙、夏天無。

3）風(fēng)邪痛證

［證候特點］走竄而痛，痛無定處，痛處惡風(fēng)。

［治療方法］祛風(fēng)止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用藁本、白芷；項痛、背痛可酌用羌活、防風(fēng)；腰痛可酌用獨活、徐長卿；上肢痛可酌用羌活、防風(fēng)；下肢痛可酌用獨活、防風(fēng)；全身痛可酌用威靈仙、夏天無。

4）火（熱）邪痛證

［證候特點］灼熱而痛，痛有定處，痛處喜涼。

［治療方法］清熱止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用蔓荊子、柴胡；脅痛可酌用柴胡、川楝子；胃痛可酌用川楝子、雞矢藤；睪丸痛可酌用赤芍、敗醬草；上肢痛可酌用桑枝、秦艽；下肢痛可酌用牛膝、海桐皮；全身痛可酌用雞矢藤、夏天無；目赤腫痛可酌用夏枯草、決明子；咽喉腫痛可酌用射干、山豆根；小便灼痛可酌用蒲公英、滑石；瘡癰腫痛可酌用敗醬草、大血藤。

5）氣滯痛證

［證候特點］脹悶而痛，時輕時重，痛無定處。

［治療方法］行氣止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用川芎、柴胡；胸痛可酌用薤白、陳皮；脅痛可酌用柴胡、香附；胃痛可酌用木香、青皮；乳房痛可酌用柴胡、香附；小腹痛可酌用枳實、烏藥；睪丸痛可酌用小茴香、荔枝核。

6）血瘀痛證

［證候特點］針刺樣痛，痛有定處，痛處拒按。

［治療方法］化瘀止痛。

［辨證用藥］頭痛可酌用川芎、丹參；項痛可酌用葛根、當(dāng)歸；心痛可酌用丹參、五靈脂；脅痛可酌用郁金、玫瑰花；胃痛可酌用延胡索、姜黃；小腹痛可酌用五靈脂、延胡索；睪丸痛可酌用延胡索、三七；外傷痛可酌用紅花、血竭；全身痛可酌用延胡索、夏天無。

7）蟲擾痛證

［證候特點］刺痛絞痛，痛有定處，痛而拒按，常伴吐蛔便蛔。

［治療方法］驅(qū)蟲止痛。

［辨證用藥］可酌用使君子、檳榔、雷丸、鶴虱、榧子。由于蛔得酸則靜，故可酌用味酸之烏梅；蛔得辛則伏，故可酌用味辛之細(xì)辛；蛔得苦則下，故可酌用味苦之大黃。

8）結(jié)石痛證

［證候特點］痛如絞割，痛勢急迫，常向下腹陰部放射。

［治療方法］排石止痛。

［辨證用藥］可酌用海金沙、枳實、白芍。

9）蟲毒痛證

［證候特點］刺痛灼痛，局部紅腫，或伴瘙癢。

［治療方法］解毒止痛。

［辨證用藥］內(nèi)服藥可酌用黃連、敗醬草、虎杖，外用藥可酌用冰片、硼砂。

10）傷損痛證

［證候特點］局部疼痛，痛處瘀腫，痛處拒按，活動障礙。

［治療方法］療傷止痛。

［辨證用藥］內(nèi)服藥可酌用三七、延胡索、紅花、骨碎補、血竭，外用藥可酌用大黃、梔子、姜黃、乳香、沒藥。

5.2.1.2虛證清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·心痛》說:“若屬虛痛，必須補之?！泵鞔鷱埥橘e《景岳全書·婦人規(guī)》言：“若泥痛無補法，則誤矣。”都指明了虛可致痛，虛痛當(dāng)補。

1）氣虛痛證

［證候特點］空虛作痛，酸軟而痛，多伴短氣乏力。

［治療方法］益氣止痛。

［辨證用藥］可酌用黨參、絞股藍(lán)、甘草。

2）血虛痛證

［證候特點］空虛作痛，隱隱作痛，多伴面色不華。

［治療方法］養(yǎng)血止痛。

［辨證用藥］可酌用當(dāng)歸、白芍。

3）陽虛痛證

［證候特點］空虛作痛，酸軟而痛，多伴惡寒肢冷。

［治療方法］溫陽止痛。

［辨證用藥］可酌用仙茅、葫蘆巴。

4）陰虛痛證

［證候特點］空虛作痛，干澀而痛，多伴口咽干燥。

［治療方法］滋陰止痛。

［辨證用藥］可酌用地黃、白芍。

5.2.2 辨經(jīng)治痛 所謂辨經(jīng)治痛，就是在辨證論治

基礎(chǔ)上再根據(jù)疼痛部位的絡(luò)屬經(jīng)脈與所過經(jīng)脈而辨經(jīng)選藥施治。《素問·臟氣法時論》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒……取其經(jīng)，厥陰與少陽。”“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛……取其經(jīng)，少陰太陽。”“脾病者，身重，善饑肉痿，足不收，行善瘈，腳下痛，虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄，食不化，取其經(jīng)，太陰陽明。”“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重，寢汗出……取其經(jīng)，少陰太陽?！庇纱丝梢?，痛證的診療應(yīng)當(dāng)首先辨別病變的經(jīng)脈臟腑，然后據(jù)此辨經(jīng)論治。

5.2.2.1 頭面痛證

［常見疾病］常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的偏頭痛、肌緊張性頭痛、血管性頭痛、枕大神經(jīng)痛、枕小神經(jīng)痛、耳大神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛、額神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、面神經(jīng)痛、上頜神經(jīng)痛、下頜神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸椎病，以及外傷、腫瘤與感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］

1）頭痛：足厥陰肝經(jīng)上出額與督脈會于巔，厥陰經(jīng)疼痛可酌用吳茱萸、天麻；足太陽膀胱經(jīng)從巔入絡(luò)腦，還出別下項，太陽經(jīng)疼痛可酌用羌活、藁本；督脈通于腎，上至風(fēng)府，入于腦，督腎經(jīng)疼痛可酌用細(xì)辛、附子；足少陽膽經(jīng)上抵頭角，少陽經(jīng)疼痛可酌用柴胡、川芎；足陽明胃經(jīng)循發(fā)際，至額顱，陽明經(jīng)疼痛可酌用白芷、辛夷。

2）耳痛：腎開竅于耳，腎經(jīng)疼痛可酌用玄參；手少陽三焦經(jīng)入耳中，少陽三焦經(jīng)疼痛可酌用梔子；足少陽膽經(jīng)入耳中，少陽膽經(jīng)疼痛可酌用柴胡。

3）目痛：肝開竅于目，足厥陰肝經(jīng)上連目系，厥陰經(jīng)疼痛可酌用夏枯草；足少陽膽經(jīng)至目銳眥，手少陽三焦經(jīng)抵目銳眥，少陽經(jīng)疼痛可酌用龍膽草、梔子；足太陽膀胱經(jīng)起于目內(nèi)眥，太陽經(jīng)疼痛可酌用苦參。

4）鼻痛：肺開竅于鼻，肺經(jīng)疼痛可酌用蒼耳子；足陽明胃經(jīng)起于鼻，手陽明大腸經(jīng)行于鼻，陽明經(jīng)疼痛可酌用黃連。

5）齒痛：足陽明胃經(jīng)入上齒中，手陽明大腸經(jīng)入下齒中。陽明經(jīng)熱痛可酌用黃連、大黃，陽明經(jīng)寒痛可酌用花椒、蓽茇。

6）咽痛：足陽明胃經(jīng)循喉嚨，陽明經(jīng)疼痛可酌用山豆根；足太陰脾經(jīng)上膈夾咽，太陰經(jīng)疼痛可酌用升麻；手少陰心經(jīng)從心系上夾咽，少陰經(jīng)疼痛可酌用玄參；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后，厥陰經(jīng)疼痛可酌用重樓。

5.2.2.2 腰背痛證

［常見疾?。莩Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰背筋膜綜合征、退行性脊柱炎、強直性脊柱炎、椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰三橫突綜合征、腰臀肌膜綜合征、髂嵴綜合征、棘突滑囊炎、尿石癥，以及外傷、腫瘤與感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］腰為腎之府，足少陰之別貫腰脊，督脈通于腎，并于脊里，上至風(fēng)府，督腎經(jīng)疼痛可酌用杜仲、桑寄生、五加皮、牛膝、狗脊、續(xù)斷、骨碎補；足太陽膀胱經(jīng)從上向下循行于后正中線旁開1.5寸（同身寸，以下同）及旁開3寸處，太陽經(jīng)疼痛可酌用羌活、獨活、威靈仙、伸筋草、細(xì)辛、附子。

明代張介賓《景岳全書·腰痛》說：“腰痛證，凡悠悠戚戚，屢發(fā)不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動即痛者，肝腎之衰也。當(dāng)辨其所因而治之?！笨晒﹨⒖?。

5.2.2.3 胸腹痛證

［常見疾?。莩Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸膜炎、心絞痛、反流性食管炎、胃炎、消化性潰瘍、胃下垂、胃痙攣、胃神經(jīng)官能癥、胰腺炎、膽囊炎、膽石癥、尿石癥、膽道蛔蟲癥、肝炎、慢性闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸痙攣、腸寄生蟲病、膀胱炎、盆腔炎、盆腔瘀血綜合征、輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎、痛經(jīng)，以及外傷、腫瘤與其他感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］

1）胸痛：手太陰肺經(jīng)上膈屬肺，太陰經(jīng)疼痛可酌用黃芩、細(xì)辛；手少陰心經(jīng)起于心中，少陰經(jīng)疼痛可酌用附子、延胡索。

2）脅痛：足厥陰肝經(jīng)布于脅肋，厥陰經(jīng)疼痛可酌用柴胡；足少陽膽經(jīng)循于脅里，少陽經(jīng)疼痛可酌用虎杖。

3）胃痛：足陽明胃經(jīng)下膈屬胃，陽明經(jīng)疼痛可酌用木香、黃連；足太陰脾經(jīng)入腹屬脾絡(luò)胃，太陰經(jīng)疼痛可酌用高良姜、蓽澄茄。

4）腹痛：足太陰脾經(jīng)入腹屬脾，脾主大腹，太陰經(jīng)疼痛可酌用丁香、蓽澄茄；肝主少腹，足厥陰肝經(jīng)上抵少腹，厥陰經(jīng)疼痛可酌用香附、白芍。

5.2.2.4 陰器痛證

［常見疾?。莩Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的髂腹股溝神經(jīng)痛、生殖股神經(jīng)痛、陰部神經(jīng)痛、尿石癥、尿道炎、陰莖硬結(jié)癥、陰莖結(jié)核、睪丸炎、附睪炎、附睪結(jié)核、附睪郁積癥、輸精管炎、輸精管結(jié)核、精索靜脈曲張、精索扭轉(zhuǎn)、鞘膜積液、前列腺炎、前列腺結(jié)核、前列腺結(jié)石、精囊炎、精囊結(jié)核，以及外傷、腫瘤與其他感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］足厥陰肝經(jīng)過陰器，抵小腹，足厥陰之筋結(jié)于陰器，厥陰經(jīng)疼痛可酌用吳茱萸、荔枝核、延胡索、川楝子；腎開竅于前后二陰，足少陰腎經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱，足少陰之筋結(jié)于陰器，少陰經(jīng)疼痛可酌用小茴香、烏藥、肉桂；足太陽膀胱經(jīng)絡(luò)腎屬膀胱，太陽經(jīng)疼痛可酌用滑石、石韋、海金沙。

5.2.2.5 上肢痛證

［常見疾?。莩Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎、肱骨外上髁炎、肱橈滑囊炎、尺骨鷹嘴滑囊炎、橈管綜合征、肘管綜合征、腕管綜合征、尺管綜合征、前臂交叉綜合征、腱鞘炎、肌腱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎，以及外傷、腫瘤與感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］手太陰肺經(jīng)循行于上肢內(nèi)側(cè)前緣，太陰經(jīng)疼痛可酌用細(xì)辛；手少陰心經(jīng)循行于上肢內(nèi)側(cè)后緣，少陰經(jīng)疼痛可酌用桂枝；手厥陰心包經(jīng)循行于手太陰肺經(jīng)與手少陰心經(jīng)之間，厥陰經(jīng)疼痛可酌用川芎。手陽明大腸經(jīng)循行于上肢外側(cè)前緣，陽明經(jīng)疼痛可酌用白芷；手太陽小腸經(jīng)循行于上肢外側(cè)后緣，太陽經(jīng)疼痛可酌用羌活；手少陽三焦經(jīng)循行于手陽明大腸經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)之間，少陽經(jīng)疼痛可酌用香附。

清代張璐《張氏醫(yī)通·諸痛門》說：“臂痛者，有六道經(jīng)絡(luò)，各加引經(jīng)藥乃驗。以兩手伸直垂下，大指居前，小指居后而定之：臂之前廉痛者屬陽明，升麻、白芷、干葛為引經(jīng)；后廉屬太陽，藁本、羌活；外廉屬少陽，柴胡、連翹；內(nèi)廉屬厥陰，柴胡、當(dāng)歸；內(nèi)前廉屬太陰，升麻、白芷、蔥白；內(nèi)后廉屬少陰，細(xì)辛、當(dāng)歸?！笨晒﹨⒖?。

5.2.2.6 下肢痛證

［常見疾?。莩Ｒ娪诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的坐骨神經(jīng)痛、臀上皮神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛、股神經(jīng)痛、臀中肌肌筋膜炎、梨狀肌綜合征、膝關(guān)節(jié)周圍滑囊炎、脛前肌綜合征、跟痛癥、跖痛癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、血栓性靜脈炎，以及外傷、腫瘤與感染性疼痛等疾病。

［辨經(jīng)用藥］足太陰脾經(jīng)循行于下肢內(nèi)側(cè)前緣，太陰經(jīng)疼痛可酌用蒼術(shù)；足少陰腎經(jīng)循行于下肢內(nèi)側(cè)后緣，少陰經(jīng)疼痛可酌用川烏；足厥陰肝經(jīng)循行于足太陰脾經(jīng)與足少陰腎經(jīng)之間，厥陰經(jīng)疼痛可酌用丁公藤。足陽明胃經(jīng)循行于下肢外側(cè)前緣，陽明經(jīng)疼痛可酌用徐長卿；足太陽膀胱經(jīng)循行于下肢外側(cè)后緣，太陽經(jīng)疼痛可酌用獨活；足少陽膽經(jīng)循行于足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)之間，少陽經(jīng)疼痛可酌用郁金。

清代張璐《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰：“腿痛亦屬六經(jīng)，前廉為陽明，白芷、升麻、干葛為引經(jīng)；后廉太陽，藁本、羌活；外廉少陽，柴胡、連翹；內(nèi)廉厥陰，青皮、吳茱萸；內(nèi)前廉太陰，蒼術(shù)、白芍；內(nèi)后廉少陰，獨活、澤瀉?！笨晒﹨⒖?。

5.3 辨治體會

5.3.1 詳審病機(jī)是根本 疼痛的致病因素復(fù)雜，疼痛的形成機(jī)制各異，只有詳細(xì)審查疼痛的病因病機(jī)，然后采取針對性的治療方法，才有可能祛除病因，消除病機(jī)，治愈痛證。

5.3.1.1 不通可不痛，雖通也可痛“通則不痛，痛則不通”，這是實證疼痛的基本病機(jī)。但臨床上，卻可見到“不通可不痛，雖通也可痛”的病例。如有的老年氣虛便秘患者，大便數(shù)日不解，雖有腑氣不通，但無腹痛之苦；有的中風(fēng)患者，半身不遂，雖有經(jīng)氣不利，但其偏癱肢體卻沒有疼痛的感覺；又如有的輸卵管不通、輸精管不通、鼻淚管不通的患者，也不一定有患處疼痛的癥狀；有的惡性腫瘤患者，在發(fā)現(xiàn)腫瘤之前實際上就已存在氣血瘀滯不通的病理狀態(tài)，但卻并無疼痛的臨床表現(xiàn)。這些事實都說明了臨床上確實存在“不通亦不痛”的病理狀態(tài)。相反，有的婦女因為陰虛津虧、陰道失濡引起的性交疼痛，也并非氣血瘀滯、陰道不通所致。這個事實則說明了臨床上確實存在“雖通也可痛”的病理狀態(tài)。因此，對于“通則不痛，痛則不通”必須靈活掌握，臨證定要詳審病機(jī)，辨證論治。

5.3.1.2 不通與失榮，虛實常兼夾 一般來說，不通之痛多屬實證，失榮之痛則屬虛證，不通之痛與失榮之痛屬于兩種不同性質(zhì)的病理狀態(tài)。但在某些情況下，虛實又常兼夾出現(xiàn)，形成虛中夾實、實中夾虛、虛實兼見的證候。如胸痹心痛之氣虛血瘀證，既有心氣不足之失榮而痛，又有心脈瘀阻之不通而痛。由于不通之痛與失榮之痛常常兼夾為患，所以臨證時要仔細(xì)辨析病機(jī)，分清虛實主次，或以補虛為主，或以瀉實為主，施以補瀉同治。

5.3.2 精心配伍是關(guān)鍵

5.3.2.1 間接止痛藥與直接止痛藥相配 間接止痛藥是指通過祛除致痛病邪和消除痛證病機(jī)，從而消減疼痛癥狀而起到間接止痛作用的藥物。絕大多數(shù)治療痛證的中藥屬于間接止痛藥，如石膏治療胃火牙痛，就是通過其清瀉胃火而祛除胃火病邪、消除胃火病機(jī)而起到間接止痛作用的藥物；龍膽草治療肝火頭痛，就是通過其清瀉肝火而祛除肝火病邪、消除肝火病機(jī)而起到間接止痛作用的藥物。

直接止痛藥是指本身具有止痛作用或兼有止痛作用的中藥。此類中藥不需要通過祛除致痛病邪和消除痛證病機(jī)就能發(fā)揮其直接止痛的作用。如延胡索專治一身上下諸痛，就是直接發(fā)揮其止痛作用的；當(dāng)然，延胡索本身具有行氣活血作用，還可通過其行氣活血作用，用于治療氣滯血瘀引起的疼痛，這則是延胡索的間接止痛作用。絕大多數(shù)直接止痛藥，既具有直接止痛的作用，又具有間接止痛的作用，如祛風(fēng)止痛的防風(fēng)、散寒止痛的桂枝、溫中止痛的干姜、清熱止痛的冰片、行氣止痛的川楝子、活血止痛的五靈脂等，就既有直接止痛的作用，又有間接止痛的作用。

間接止痛藥的長處在于消除病因，直接止痛藥的長處在于消減疼痛癥狀。兩者配伍，既能針對病因病機(jī)治療，又能針對臨床表現(xiàn)止痛，因而能增強其治療痛證的效果。

5.3.2.2 廣效止痛藥與專效止痛藥相配 廣效止痛藥是指其止痛作用廣泛，對多個部位的疼痛都有止痛作用，有的還不受歸經(jīng)及性味之限制，可用于多種疼痛。如延胡索，明代李時珍《本草綱目》曰：“延胡索……專治一身上下諸痛?！庇秩缋浰跉ぃ鞔顣r珍《本草綱目》謂：“止心腹筋骨諸痛。”其他如夏天無、雞矢藤等，都屬于廣效止痛藥。

專效止痛藥是指擅長專治某個部位疼痛的止痛藥物。如川芎善治頭痛，為治頭痛要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主治中風(fēng)入腦頭痛。”金代張元素《醫(yī)學(xué)啟源·隨證治病用藥》曰：“頭痛須用川芎?！泵鞔顣r珍《本草綱目》言：“此藥上行，專治頭痛諸疾?！逼渌缜蓟钌浦雾椡?、蒼耳子善治鼻痛、蘇合香善治心痛、木香善治胃痛、柴胡善治脅痛、狗脊善治腰痛、海金沙善治淋痛等，都屬于專效止痛藥。

廣效止痛藥適應(yīng)癥較廣，專效止痛藥針對性較強。兩者配伍，既具有廣泛性，又具有針對性，因而能增強其治療痛證的效果。

5.3.2.3 歸經(jīng)止痛藥與引經(jīng)止痛藥相配 歸經(jīng)止痛藥是指能歸入某些經(jīng)脈臟腑，可以針對性地作用于相應(yīng)經(jīng)脈臟腑的止痛藥。如小茴香，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，具有散寒止痛作用，因此可以用于治療肝、腎、脾、胃經(jīng)的寒性痛證；郁金，歸肝、膽、心經(jīng)，具有活血止痛作用，因此可以用于治療肝、膽、心經(jīng)的血瘀痛證。臨床上，應(yīng)根據(jù)疼痛的經(jīng)脈臟腑定位，盡量選擇具有針對性歸經(jīng)作用的藥物，如此才能最大限度地發(fā)揮止痛藥的治療長處，從而增強其治療效果。

引經(jīng)止痛藥是指能夠引導(dǎo)其他止痛藥歸入某些臟腑、直達(dá)某些病所，從而發(fā)揮其止痛作用的藥物。如延胡索歸心、肝、脾經(jīng)，并不歸腎經(jīng)，如果腎經(jīng)血瘀之睪丸疼痛，就可用歸腎經(jīng)之牛膝引延胡索下行歸入腎經(jīng)而用于治療腎經(jīng)血瘀之睪丸疼痛。又如川芎，善治頭痛，配伍不同引經(jīng)藥后，可分別直達(dá)相應(yīng)的六經(jīng)病所，用于治療相應(yīng)的六經(jīng)頭痛，如配伍蔓荊子治療太陽經(jīng)頭痛，配伍白芷治療陽明經(jīng)頭痛，配伍柴胡治療少陽經(jīng)頭痛，配伍蒼術(shù)治療太陰經(jīng)頭痛，配伍細(xì)辛治療少陰經(jīng)頭痛，配伍吳茱萸治療厥陰經(jīng)頭痛。

歸經(jīng)止痛藥對所歸入的經(jīng)脈臟腑具有較強的針對性，對不能歸入的經(jīng)絡(luò)臟腑則缺乏針對性；引經(jīng)止痛藥中有的有止痛作用，但有的則沒有止痛作用。兩者配伍，可以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，增強其止痛作用，充分發(fā)揮兩者的協(xié)同作用。

5.3.2.4 散寒止痛藥與清熱止痛藥相配 一般來說，散寒止痛藥適用于治療寒證疼痛，不適用于治療熱證疼痛；清熱止痛藥適用于治療熱證疼痛，不適用于治療寒證疼痛。若兩者進(jìn)行適當(dāng)配伍，“去其性而取其用”，將會擴(kuò)大其應(yīng)用范圍。如吳茱萸性熱，具有散寒止痛的作用，適用于治療肝寒痛證，不適用于治療肝火痛證，但若配以黃連，制其藥性之熱，用其止痛之功，便可用來治療肝火犯胃之脅肋疼痛、嘔吐吞酸。臨床上，若能寒溫適當(dāng)相配，就可以擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，使其既可以治療寒痛證，又可以治療熱痛證，充分發(fā)揮兩者的協(xié)同止痛作用。