畢素鳳 周 玟 龍 剛

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

糖尿病腎病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，具有發(fā)病隱匿、進(jìn)行性加重的特點(diǎn)，已成為終末期腎衰竭的主要原因。DN導(dǎo)致的慢性腎衰竭占慢性腎衰竭發(fā)病率的27．7%［1］，血液透析治療是DN的重要替代治療。透析過(guò)程中反復(fù)低血糖而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥是影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一?，F(xiàn)就糖尿病腎病血液透析患者低血糖發(fā)生的原因及預(yù)防措施綜述如下。

1 低血糖發(fā)生的原因

1．1 透析液的影響 據(jù)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖透析液易引起低血糖的發(fā)生［2，3］。使用無(wú)糖透析液進(jìn)行血液透析時(shí)，受分子梯度的影響，血液中的葡萄糖通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中，導(dǎo)致葡萄糖不斷被清除。使用無(wú)糖透析液透析時(shí)機(jī)體每4h丟失葡萄糖（30±9）g［4，5］。但目前透析液已由醋酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)糖碳酸鹽透析液，人們從細(xì)菌繁殖的觀點(diǎn)考慮認(rèn)為不含葡萄糖的透析液更安全，而且不易發(fā)生高脂血癥。

1．2 血糖波動(dòng) DN患者因?yàn)槟I臟對(duì)胰島素的滅活功能受損，而透析后胰島素受體活性增強(qiáng)，使周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)性增強(qiáng)［5］，加上患者食欲降低、惡心、嘔吐、進(jìn)食不規(guī)律，且每次透析丟失葡萄糖等，使接受血液透析治療的DN患者有更高的發(fā)生低血糖的傾向［4］。

1．3 透析期間進(jìn)食 透析期間進(jìn)食引起低血糖可能與進(jìn)食誘導(dǎo)胰島素釋放增加，而同時(shí)消化吸收入血的糖經(jīng)透析膜透出有關(guān)［6］。但也有學(xué)者認(rèn)為，在透析期間適當(dāng)進(jìn)食可預(yù)防低血糖的發(fā)生［2］。透析期間飲食對(duì)血糖的影響尚需進(jìn)一步研究。

1．4 營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的患者更容易發(fā)生低血糖［6］，可能與機(jī)體儲(chǔ)備糖原不足有關(guān)。此外，營(yíng)養(yǎng)不良還可導(dǎo)致患者死亡，翟麗等［7］對(duì)112例維持性血液透析患者死亡原因調(diào)查發(fā)現(xiàn)，DN血液透析患者5年內(nèi)病死率為90．5%，其中 MIA（營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥－動(dòng)脈粥樣硬化綜合征）占36．84%，感染占15．79%。其原因可能是透析前患者的胃腸道癥狀較重，再加上糖尿病患者需要長(zhǎng)期的飲食控制，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體對(duì)疾病的耐受力降低，且與代謝性酸中毒、感染狀態(tài)時(shí)蛋白質(zhì)分解加快等因素有關(guān)［8］。

1．5 藥物影響 口服鎮(zhèn)痛藥物右丙氧芬能引起患者血液透析期間反復(fù)低血糖［9］。某些降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物會(huì)增加組織對(duì)胰島素及口服降糖藥的反應(yīng)性，所以糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖［10］。阿司匹林、β受體阻滯劑等藥物，能延長(zhǎng)或增強(qiáng)降糖藥物的作用，同時(shí)β受體阻滯劑還能抑制低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮功能，掩蓋低血糖癥狀，導(dǎo)致低血糖極易發(fā)生且不易發(fā)覺而誤診，以致延誤治療。因此，透析前患者應(yīng)避免使用上述藥物。

2 預(yù)防低血糖的措施

2．1 透析液濃度的合理選擇 當(dāng)使用無(wú)糖透析液時(shí)，血液透析患者常發(fā)生無(wú)癥狀低血糖，雖然含糖透析液可使糖尿病患者透析期間血糖升高，但其減少了低血糖發(fā)生的次數(shù)和頻率［11］。在透析前30min在透析液中加入葡萄糖，使透析液的糖濃度為1 000mg／L（5．5mmol／L），則透析中不同時(shí)段低血糖發(fā)生率顯著降低［10］。支持使用含糖透析液的多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，使用接近生理血糖濃度（5．5mmol／L）的透析液效果最好［3］。含糖透析液不僅能降低低血糖的發(fā)生率，還對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用，還可減少腎衰竭患者的溶血現(xiàn)象［10］。也有研究發(fā)現(xiàn)無(wú)糖透析液導(dǎo)致透析后高血糖反應(yīng)比含糖透析液更明顯［3］。因此，有條件的醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)患者情況，盡量選擇含糖透析液。至于透析液的最佳含糖濃度需進(jìn)一步研究。

2．2 透析方式的科學(xué)選擇 目前多數(shù)DN患者選擇血液透析，但終末期DN患者腹膜透析治療與血液透析治療相比，有血壓更平穩(wěn)、殘腎功能下降慢、致命性并發(fā)癥發(fā)病率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能保證一定的透析充分性［1，5］。對(duì)于透析方式的選擇，應(yīng)根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)、并發(fā)癥等進(jìn)行綜合考慮。

2．3 飲食護(hù)理 有效的教育方法能激發(fā)患者對(duì)飲食限制的順從，從而提高患者的依從性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先確定患者每日的進(jìn)食量和進(jìn)水量，并具體分配到每餐，同時(shí)結(jié)合病情和患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并通過(guò)健康教育提高患者飲食依從性。飲食護(hù)理的重點(diǎn)在于將血糖控制在正常范圍之內(nèi)，并糾正低蛋白血癥，預(yù)防透析期間低血糖的發(fā)生。

2．4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中血糖變化 血液透析期間無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生率較高［7］，且低血糖多發(fā)生在透析2h及透析結(jié)束時(shí)，因此，為及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低血糖，透析過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化，尤其在上述兩個(gè)時(shí)間段。由于多數(shù)患者常年行靜脈穿刺，對(duì)指尖血糖檢測(cè)的疼痛有抵觸心理，導(dǎo)致透析期間血糖檢測(cè)率低，因此可采用透析動(dòng)脈管路電腦血糖檢測(cè)，此法與指尖采血所測(cè)結(jié)果無(wú)差異，且可減輕患者痛苦，能提高DN透析患者血糖監(jiān)測(cè)率，從而降低低血糖發(fā)生率，并且為透析期間合理調(diào)整胰島素用量提供參考［4］。DN患者在透析過(guò)程中的血糖最好控制在11～12mmol／L，可減少并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

2．5 正確使用胰島素 由于腎衰竭患者胰島素滅活和排泄減少，藥物易于蓄積。經(jīng)透析后可改善組織對(duì)胰島素的敏感性，因此在透析前減少胰島素用量或調(diào)整中效和速效胰島素的比例，可以減少低血糖的發(fā)生［5］。也有研究發(fā)現(xiàn)使用甘精胰島素，透析期間血糖下降慢，透析結(jié)束后血糖恢復(fù)快，不容易發(fā)生低血糖［4］。這要求護(hù)理人員在透析前應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑或患者的血糖水平適當(dāng)調(diào)整胰島素的用量和比例。

2．6 透析結(jié)束前輸注葡萄糖 在透析結(jié)束前60min輸注50%葡萄糖溶液100mL，可糾正DN患者在血液透析過(guò)程中出現(xiàn)的低血糖，而不引起透析后血糖升高［12］。輸入50%葡萄糖溶液既可以增加有效血容量，同時(shí)可以補(bǔ)充DN患者透析過(guò)程中糖的流失。

2．7 透析后護(hù)理 透析結(jié)束時(shí)易發(fā)生低血糖［5］，因此，透析結(jié)束后，囑患者休息30min后再離開透析室。透析當(dāng)日盡量避免外出，如需外出應(yīng)隨身攜帶糖果、餅干等，以便及時(shí)糾正低血糖。

綜上所述，低血糖是影響DN血液透析患者生活質(zhì)量甚至生存率的重要因素，目前臨床上采取的預(yù)防措施主要包括：透析液及透析方式的合理科學(xué)選擇、飲食指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素合理應(yīng)用、健康教育等。雖取得一定的效果，但透析過(guò)程中低血糖的發(fā)生率仍較高，這與護(hù)理干預(yù)的長(zhǎng)期有效性有關(guān)。因此，在以后的研究中應(yīng)注重對(duì)患者的認(rèn)知行為干預(yù)，并通過(guò)健康教育加強(qiáng)患者治療、飲食等方面的依從性。還應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，為患者提供家庭支持。

〔1〕 王海燕．腎臟病學(xué)［M］．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：1385．

〔2〕 岳英，劉寧．含糖液透析對(duì)糖尿病腎病腎衰竭患者血糖的影響［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（21）：23－25．

〔3〕 孟秀云，姜立萍，陳巢．護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病血液透析中低血糖的預(yù)防作用［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（13）：11－13．

〔4〕 Hye Seung Jung，Hong Kim，Min Joo Kim，etal．Analysis of Hemodialysis－Associated Hypoglycemia in Patients with Type 2Diabetes Using a Continuous Glucose Monitoring System［J］．Diabetes Technology ＆ Therapeutics，2010，12（10）：801－807．

〔5〕 王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)［M］．第2版．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：84．

〔6〕 馬祖等，黎映靜，鐘秀紅．糖尿病腎病維持性血液透析狀態(tài)下血糖狀況分析［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（4）：344－345．

〔7〕 翟麗，王毓萍，路明．112例維持性血液透析患者死亡原因分析與護(hù)理思考［J］．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（4）：13－14．

〔8〕 金華，陳瑛，李燦．153例終末期腎病維持性血液透析患者生存率及死亡原因分析［J］．延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（4）：286－288．

〔9〕 Lee H T，Tseng W C，Tarng D C．Recurrent hypoglycemia in a hemodialysis patient related to propoxyphene treatment［J］．J Chin Med Assoc，2007，70（7）：286－288．

〔10〕 Abe M，Kaizu K，Matsumoto K．Plasma insulin is removed by hemodialysis：evaluation of the relation between plasma insulin and glucose by using S dialysate with or without glucose［J］．Ther Apher Dial，2007，11（4）：280－287．

〔11〕 Burmeister J E，Seapini A，da Rosa Miltersteiner D，etal．Glucose－added dialysis fluid prevents asymptomatic hypoglycemia in regular hemodialysis［J］．Nephrol Dial Transplant，2007，22（4）：1184－1189．

〔12〕 曾牡華，張舜英．老年血液透析患者發(fā)生并發(fā)癥的原因分析及對(duì)策［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2008，7（7）：2．