趙殿銀 權(quán) 月 劉勝娟 郭新顏

（天津市第三中心醫(yī)院，天津 300170）

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD）作為梗阻性黃疸的姑息性治療方法［1］，可有效解除膽管梗阻,減輕癥狀。但PTBD操作過程中也會受到各種因素的影響而引發(fā)并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。我院曾對753例梗阻性黃疸患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下PTBD治療，現(xiàn)對本組患者所出現(xiàn)并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理體會報告如下。

1 臨床

1.1 一般資料 753例膽道梗阻患者，男456例，女297例，年齡39～85歲。平均年齡56.3歲。其中胰腺癌173例，膽管癌271例，肝癌105例，膽囊癌81例，壺腹周圍癌86例，膽道的良性病變37例。

1.2 置管方法 患者取平臥位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒，2%的利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺針在實時超聲監(jiān)測下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入膽管，采用Seldinger方法置入8F Pigtail膽道外引流管，有膽汁引出后收緊引流管尖端的牽引線并固定。

1.3 置管及并發(fā)癥的情況 本組共行791例次的PTBD治療，一次穿刺置管成功781例次，成功率98.7%，二次穿刺置管成功8例次，2例置管失敗。發(fā)生并發(fā)癥137例發(fā)生率17.32%，其中9例為嚴(yán)重并發(fā)癥，包括膽道內(nèi)出血4例；急性膽管炎2例，敗血癥1例，腹腔膽汁漏2例；一般并發(fā)癥94例，包括血性膽汁56例，治療中出現(xiàn)上腹部不適、惡心、大汗38例；帶管后期（稱遠(yuǎn)期并發(fā)癥）引流管堵塞21例及引流管脫落13例。因操作時損傷門靜脈死亡1例。

2 原因分析及護(hù)理

2.1 出血

2.1.1 原因 本組4例患者在穿刺后，引流管引出鮮紅血性液。立即行B超檢查，聲像圖上表現(xiàn)為原透聲好的膽管內(nèi)突然出現(xiàn)霧狀高回聲，并在X線下行膽道造影見膽道與門靜脈相通，形成膽道-門靜脈瘺。分析膽道內(nèi)出血主要原因是穿刺損傷與膽管并行的門靜脈［2］，或因已置入膽管內(nèi)的引流管在收緊引流管尖端的牽引線時，管的尖端呈豬尾卷曲過程中損傷門靜脈而并發(fā)出血。

2.1.2 護(hù)理 出現(xiàn)膽道出血后立即通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑關(guān)閉引流管，行B超檢查查找出血原因。建立靜脈通道并嚴(yán)密觀察生命體征及腹部體征變化，給予補液、止血治療。在X線下行膽道造影更換較粗引流管或調(diào)整引流管位置進(jìn)行壓迫而達(dá)到止血目的。本組3例患者均經(jīng)更換較粗引流管進(jìn)行壓迫達(dá)到了止血目的。1例患者雖然更換較粗引流管，膽道沖洗，補液、止血等積極的保守治療，但終因膽道內(nèi)凝血塊無法清除，引流不暢，黃疸持續(xù)加重且并發(fā)感染而死亡。

2.2 膽道感染

2.2.1 原因 本組2例患者均在治療后24 h內(nèi)出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，并發(fā)急性膽管炎。其中1例穿刺造成膽管壁小血管的損傷，引流管引出為血性膽汁。另1例穿刺損傷門靜脈造成膽道內(nèi)出血，凝血塊堵塞引流管使膽汁引流不暢，感染嚴(yán)重導(dǎo)致敗血癥。PTBD治療過程中采集的膽汁標(biāo)本大約有60%的患者有細(xì)菌生長［3］。另外，膽道內(nèi)出血更易引起感染，一方面是因為血液是細(xì)菌生長很好的培養(yǎng)基，另一方面凝血塊堵塞引流管，引流不暢而繼發(fā)感染。

2.2.2 護(hù)理 PTBD治療后膽道感染主要為急性膽管炎的表現(xiàn)，本組1例患者感染嚴(yán)重導(dǎo)致敗血癥，體溫39.8℃，脈搏100～116 次/分，血壓 86/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出現(xiàn)感染性休克。嚴(yán)密觀察患者生命體征變化并遵醫(yī)囑給予抗休克治療，同時給予抗生素治療。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量的變化，根據(jù)引流液性質(zhì)，定時擠壓引流管，保持引流通暢。1例患者引出血性膽汁較粘稠，通過擠壓引流管保持引流通暢后逐漸好轉(zhuǎn)；另1例由于膽道出血引流管堵塞，膽道感染較重引起敗血癥，經(jīng)過用生理鹽水疏通引流管，積極的支持治療后得到控制。

2.3 腹腔內(nèi)膽汁漏

2.3.1 原因 本組2例患者均在置管近期過度牽拉造成引流管脫落使膽汁漏入腹腔。1例患者由于床上活動過度牽拉導(dǎo)致脫管，另1例術(shù)后躁動致脫管?；颊弑憩F(xiàn)為腹部壓痛、無反跳痛及肌緊張。

2.3.2 護(hù)理 妥善固定引流管，體外引流管用單環(huán)式無菌粘膠帶固定于同側(cè)腰部的腋后線處，在患者活動或更換體位時不易滑脫。對躁動患者應(yīng)給予適當(dāng)約束。向患者講解預(yù)防脫管方法，避免突然劇烈咳嗽及右臂高舉等動作，以防膈肌上移使引流管移位造成內(nèi)脫管。本組2例引流管脫落患者其中1例立即再次行PTBD治療降低膽道壓力，減少膽汁的外漏，同時給予有效半坐位、抗感染、對癥治療，觀察患者腹部體征及體溫等變化。另1例因膽道壓力低未能再次行PTBD，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。通過積極治療2例患者腹部癥狀均得到有效控制。發(fā)生在遠(yuǎn)期（置管1個月以后）13例引流管脫落患者引流管周圍已形成竇道，未形成膽汁性腹膜炎。

隨著介入性超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)下PTBD技術(shù)也日趨成熟，其安全性、有效性越來越得到認(rèn)可。術(shù)后密切觀察患者生命體征，保持引流管通暢，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時治療是保證患者安全的重要措施。

〔1〕石力，田伏洲，蔡忠紅，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流 2 156 例經(jīng)驗總結(jié)[J].外科理論與實踐，2007，12（4）:380－381.

〔2〕李智崗，李順宗，黃景香,等.惡性梗阻性黃疸介入治療并發(fā)癥分析及其防治的探討[J].實用放射學(xué)雜志，2007，23（10）：1371-1374.

〔3〕經(jīng)翔，杜智，王毅軍，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)并發(fā)癥分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（8）：600-602.