褚寶玉

（天津市天和醫(yī)院，天津 300050）

出院患者延續(xù)護(hù)理是利用信息化工具，通過(guò)電話、信函、電子郵件、登門造訪等方式進(jìn)行的一種開(kāi)放式、延伸式護(hù)理形式，它能有效提高出院患者生活質(zhì)量，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立有目的的互動(dòng)，從而促進(jìn)和維護(hù)患者健康。多數(shù)2型糖尿病患者疾病知識(shí)缺乏，出院后的遵醫(yī)行為減弱，造成疾病反復(fù)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。希望能通過(guò)醫(yī)務(wù)人員講解、宣傳資料、電話咨詢等獲得相關(guān)知識(shí)。但目前我國(guó)社區(qū)護(hù)理資源尚不能滿足患者的需求，本研究力求通過(guò)對(duì)患者出院后的延續(xù)護(hù)理，提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇本院內(nèi)科2011年11月至2012年6月住院的2型糖尿病患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WTO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；年齡45～64歲 （WTO定義中低收入國(guó)家2型糖尿病高發(fā)人群）；病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚；知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、認(rèn)知障礙者；合并嚴(yán)重心、腦、腎等疾?。徊辉敢饨邮茈S訪者。根據(jù)研究對(duì)象入組時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)排序，采用SPSS 13.0生成隨機(jī)數(shù)字表 ，將研究對(duì)象分為的試驗(yàn)組及對(duì)照組。試驗(yàn)組中，男 13 例，女 17 例，平均年齡（40.50±8.35）歲，病程（5.33±0.25）年，口服藥物治療 14例，注射藥物治療 16例；對(duì)照組中，男 14 例，女 16 例，年齡（42.4±7.87）歲，病程（5.30±0.17）年，口服藥物治療16例，注射藥物治療14例。經(jīng)檢驗(yàn)兩組間性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 兩組患者院內(nèi)2周均接受藥物降糖治療，包括口服及胰島素注射。對(duì)照組在醫(yī)生下達(dá)出院醫(yī)囑后進(jìn)行科室常規(guī)宣教指導(dǎo)，包括出院后的注意事項(xiàng)、出院帶藥用法和復(fù)查時(shí)間等。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上接受延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施。院前評(píng)估：出院前1～2 d，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者身體狀況，采用自制的糖尿病知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表，針對(duì)評(píng)估結(jié)果及患者掌握知識(shí)程度有的放矢地進(jìn)行健康宣教，并發(fā)放《糖尿病護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)》，讓家屬共同參與學(xué)習(xí)，尤其是胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)。教育形式：采用個(gè)體教育、針對(duì)性教育、問(wèn)答式教育3種方式，針對(duì)疾病不同階段及患者的需要，就提出的具體問(wèn)題給予有效的正確指導(dǎo)。發(fā)放出院聯(lián)系卡：包括責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生聯(lián)系方式及簡(jiǎn)明扼要的溫馨指導(dǎo)。隨訪時(shí)間：包括電話隨訪和上門隨訪。隨訪團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生2名、糖尿病教育護(hù)士3名、營(yíng)養(yǎng)師1名，所有團(tuán)隊(duì)成員均理解延續(xù)護(hù)理內(nèi)涵。電話隨訪為2周1次，共6次。上門隨訪為1個(gè)月1次，共3次，隨訪率達(dá)75.43%，失訪率24.57%。

2.2 干預(yù)內(nèi)容

2.2.1 飲食護(hù)理 根據(jù)患者病情、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度和工作性質(zhì)及個(gè)體需求制定食譜，指導(dǎo)患者建立正確、規(guī)律的飲食習(xí)慣；嚴(yán)格定時(shí)、定量、定餐次；嚴(yán)格控制全日總熱量的攝入。用通俗易懂的方式對(duì)患者進(jìn)行辨證施教，使其掌握總熱量的計(jì)算及合理安排一日三餐。

2.2.2 運(yùn)動(dòng)護(hù)理 行為轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)行為改變是一個(gè)連續(xù)和漸進(jìn)的過(guò)程，可分為無(wú)意圖期、意圖期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期5個(gè)階段［2］。處在運(yùn)動(dòng)改變不同階段的糖尿病患者對(duì)自身行為改變的心理活動(dòng)不盡相同，需要采取不同的干預(yù)措施。前期（無(wú)意圖期、意圖期）：針對(duì)糖尿病患者行為改變的動(dòng)機(jī)不足進(jìn)行干預(yù)，注重與患者互動(dòng)，激發(fā)患者的運(yùn)動(dòng)動(dòng)機(jī)，使其認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的重要性，形成個(gè)人行為改變的意愿，就患者目前所處的運(yùn)動(dòng)階段、共同探討如何改變自己的運(yùn)動(dòng)行為，共同制定計(jì)劃。后期（準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持期）：此階段重點(diǎn)鞏固糖尿病患者行為改變的意愿，并幫助患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)改變計(jì)劃，側(cè)重探討運(yùn)動(dòng)給患者帶來(lái)的生活改變和益處，激勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的決心，鞏固患者定期運(yùn)動(dòng)行為。

2.2.3 遵醫(yī)用藥 對(duì)服用口服降糖藥的患者，告知其各類口服藥的作用、劑量、用法、用藥后的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，對(duì)于病程較長(zhǎng)、需終身服藥治療者，由于藥物種類多，服用時(shí)間復(fù)雜，在執(zhí)行過(guò)程中，許多患者服藥依從性不高，強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑用藥的重要性和必要性，使患者從思想上認(rèn)識(shí)和重視到用藥依從性與疾病控制的直接關(guān)系，以提高遵醫(yī)依從性，指導(dǎo)要點(diǎn)是口服藥物的種類、不同種類藥物的特點(diǎn)、服用時(shí)間以及出現(xiàn)低血糖的癥狀和處理方法。對(duì)注射胰島素的患者，加強(qiáng)胰島素注射技能、主要注射部位、注射時(shí)間和用藥劑量的培訓(xùn)指導(dǎo)，保證每例患者都能正確注射胰島素，對(duì)于年齡大、視物不清、動(dòng)作不便的患者，指導(dǎo)家屬掌握注射胰島素的方法。

2.2.4 自我監(jiān)測(cè) 鼓勵(lì)患者進(jìn)行自我檢測(cè)并記錄結(jié)果，以提供長(zhǎng)期準(zhǔn)確的資料，便于提出更準(zhǔn)確的治療指導(dǎo)意見(jiàn)，及時(shí)采取措施。讓患者及家屬共同參與分析血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果并進(jìn)行分析總結(jié)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)如何進(jìn)行各項(xiàng)治療，從而有效地控制血糖值。

2.3 觀察指標(biāo) 體質(zhì)指數(shù)，專人測(cè)量，統(tǒng)一體重秤；糖尿病篩查指標(biāo)，F(xiàn)PG、2 hPG。糖化血紅蛋白（HbA1c），采用高效液相色譜法，全自動(dòng)化HbA1c測(cè)定儀。糖尿病生活質(zhì)量量表（DQOL），包括對(duì)生理功能的影響、心理∕精神、社會(huì)關(guān)系、治療 4 個(gè)維度，27 個(gè)條目，每一條目按程度分 1、2、3、4、5 級(jí)，分別計(jì)1～5分，得分越高，生活質(zhì)量越低，量表的總體 Cronbach’s a系數(shù)均大于 0.7［3］。 該量表在患者出院前 1～2 d、最后 1次上門隨訪時(shí)在護(hù)士的指導(dǎo)下自行填寫。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

3 結(jié)果

3.1 兩組干預(yù)前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較 患者出院前1～2 d結(jié)果顯示，兩組間空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組延續(xù)護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月時(shí)，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組干預(yù)前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較（±s）

表1 兩組干預(yù)前后FPG、2 hPG、HbA1c及BMI的比較（±s）

組別 例數(shù) FPG（mmol/L） 2 hPG（mmol/L） HbA1c（%） BMI（kg/m）干預(yù)前試驗(yàn)組 30 7.07±1.70 12.63±1.84 7.57±1.54 20.10±1.70對(duì)照組 30 7.11±1.71 12.67±1.87 7.63±1.52 22.25±1.05 t 1.28 1.19 0.78 -0.87 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05干預(yù)后試驗(yàn)組 30 6.25±1.72 11.17±1.73 6.23±1.30 19.13±1.51對(duì)照組 30 7.12±1.71 12.77±1.82 7.22±1.44 21.04±1.60 t 2.89 2.70 3.32 -4.50 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.2 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量的比較 干預(yù)前兩組間生活質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)3個(gè)月時(shí)，干預(yù)組生活質(zhì)量總得分低于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。其中，生理功能、心理∕精神、治療維度3個(gè)維度評(píng)分低于對(duì)照組，而社會(huì)關(guān)系維度兩組間無(wú)差異，見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后兩組生存質(zhì)量總評(píng)分比較（±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 30 74.34±10.35 65.42±9.70對(duì)照組 30 73.24±10.40 76.25±12.43 t-1.21 -3.589 P＞0.05 ＜0.05

表3 干預(yù)3個(gè)月后兩組生存質(zhì)量各緯度評(píng)分比較（±s）

表3 干預(yù)3個(gè)月后兩組生存質(zhì)量各緯度評(píng)分比較（±s）

組別 n 生理功能 心理精神 治療影響 社會(huì)關(guān)系試驗(yàn)組 30 21.13±6.92 17.10±4.40 8.33±2.10 8.07±2.05對(duì)照組 30 30.40±7.05 22.67±5.43 10.07±2.56 8.87±2.34 t 5.12 4.35 2.85 1.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 討論

4.1 延續(xù)護(hù)理能有效提高2型糖尿病患者的生活質(zhì)量 延續(xù)護(hù)理為出院后的2型糖尿病患者提供不間斷護(hù)理，保證了健康教育的完整性和連續(xù)性，對(duì)教育重點(diǎn)不斷強(qiáng)化，使患者獲得了糖尿病相關(guān)知識(shí)及基本技能，能有力的轉(zhuǎn)變患者的觀念，規(guī)范自已的生活方式，提高患者的服藥依從性及自我監(jiān)測(cè)血糖的有效性，延緩并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。本組資料顯示延續(xù)護(hù)理可提高患者運(yùn)動(dòng)依從性，有效降低患者空腹血糖、餐后2 h血糖水平、糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)，患者生理職能、軀體疼痛、精神健康、遵醫(yī)行為等維度的水平分別在連續(xù)性護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月時(shí)顯示出干預(yù)效果，而患者的社會(huì)關(guān)系可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間才能顯示出效果。

4.2 延續(xù)護(hù)理讓家庭參與督導(dǎo)護(hù)理，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性 對(duì)患者更有針對(duì)性，使護(hù)士既能了解患者出院后的遵醫(yī)行為和延續(xù)治療效果，又能督促患者定期復(fù)查，從而及時(shí)給予治療保健方面的指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)了糖尿病患者及其家庭系統(tǒng)的主觀能動(dòng)性。出院后健康教育也是一種重要的治療手段，更是治療成敗的關(guān)鍵。因此，護(hù)士利用各種溝通技巧，詳細(xì)講解糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)及血糖控制達(dá)標(biāo)要求，使患者及家屬?gòu)男睦砩险J(rèn)識(shí)和接受糖尿病是終身疾病，治療需持之以恒的治療理念。

4.3 開(kāi)展延續(xù)護(hù)理中存在的問(wèn)題 目前我國(guó)的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)尚未完善，人力資源較少，社會(huì)認(rèn)可程度較低，延續(xù)護(hù)理實(shí)施情況從總體來(lái)說(shuō)仍然不高，參與此項(xiàng)工作的護(hù)理人員能力參差不齊，延續(xù)護(hù)理的操作流程均無(wú)相關(guān)指導(dǎo)及標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必會(huì)降低患者的滿意度。所以，應(yīng)大力培養(yǎng)專科護(hù)士來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)工作的不足，制定健全的連續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，醫(yī)護(hù)之間共同建立良好的協(xié)作關(guān)系，針對(duì)不同患者實(shí)施個(gè)體化的連續(xù)性護(hù)理計(jì)劃。

〔1〕 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：770-793.

〔2〕 尹博.健康行為改變的跨理論模型[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2007，21（3）：194-199.

〔3〕 李冬美，馬愛(ài)霞，李洪超.我國(guó)糖尿病特異性生存質(zhì)量量表研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2012，1：45-52.