李 娟

（天津市醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

ICU機(jī)械通氣患者由于恐懼、緊張、氣管插管等原因可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，也可因二氧化碳潴留或難以耐受氣管插管而出現(xiàn)煩躁不安，使呼吸機(jī)治療時(shí)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)需要給與患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療來(lái)控制煩躁［1］，減輕人機(jī)對(duì)抗，提高搶救成功率。丙泊酚是一種具有起效快、半衰期短、蘇醒完全且沒(méi)有阿片類藥物成癮性等特性的新型靜脈麻醉藥［2］，廣泛應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療，臨床應(yīng)用過(guò)程發(fā)現(xiàn)，使用該藥物的老年患者在鎮(zhèn)靜治療時(shí)，易出現(xiàn)低血壓、肺部感染、鎮(zhèn)靜過(guò)深等不良反應(yīng)，現(xiàn)結(jié)合病例回顧結(jié)果，對(duì)其發(fā)生原因及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2010年1月至2011年8月，在我科使用丙泊酚行氣管插管機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的老年患者44例，年齡 68～79 歲，平均（74±0.67）歲；其中男 28 例，女 16 例；肺癌手術(shù)后18例，食管癌手術(shù)后12例，胃癌手術(shù)后14例?；颊咝g(shù)前血壓均＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無(wú)精神疾患，機(jī)械通氣前無(wú)肺部感染,APACHEⅡ評(píng)分（21.4±7.3）分。使用丙泊酚鎮(zhèn)靜治療后，16例患者出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，血壓波動(dòng)范圍142～76/85～54 mmHg，其中4例患者出現(xiàn)低血壓性休克，血壓下降至60～90/35～50 mmHg，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。10例患者出現(xiàn)肺部感染，2例患者躁動(dòng)，12例患者鎮(zhèn)靜過(guò)深，詳見(jiàn)表1。

表1 44例老年機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng)

2 方法

2.1 鎮(zhèn)靜方法 44例患者均選擇持續(xù)靜脈注射奧地利進(jìn)口丙泊酚注射液鎮(zhèn)靜治療。先靜脈注射丙泊酚1～2 mg·kg，行鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)，注射時(shí)間30～60 s，注射后改為微量注射泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚1～4 mg/kg、hr，并根據(jù)患者意識(shí)情況調(diào)整劑量，以達(dá)到用最小的劑量起到最佳的鎮(zhèn)靜效果的目的。

2.2 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：患者焦慮，躁動(dòng)不安為1分；患者配合，有定向力、安靜為2分；患者對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)6分。1分為鎮(zhèn)靜不足，6分為鎮(zhèn)靜過(guò)深。鎮(zhèn)靜藥自小劑量開(kāi)始，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平逐漸調(diào)整藥物劑量，達(dá)到最佳評(píng)分為2～4分。鎮(zhèn)靜治療期間每0.5～1 h評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)。

3 不良反應(yīng)的原因分析及護(hù)理對(duì)策

3.1 血壓下降 本組16例患者在用藥10 min內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，平均動(dòng)脈壓MPA下降10%～20%，持續(xù)15 min左右。一過(guò)性低血壓可不予處理，10～15 min后血壓自行恢復(fù)正常，若低血壓20 min后仍未回升，按醫(yī)囑靜脈輸注萬(wàn)汶注射液，同時(shí)微量泵泵入多巴胺等血管活性藥物。本組4例患者出現(xiàn)低血壓休克，血壓最低降至60/35 mmHg，經(jīng)升壓藥物治療35 min后，血壓回升至90/58 mmHg。

低血壓是鎮(zhèn)靜治療中最常見(jiàn)的副作用，丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血壓的原因與外周血管阻力降低，心臟前負(fù)荷減少，交感神經(jīng)活性和心肌收縮力下降有關(guān)，老年人表現(xiàn)更顯著［3］。注射速度和藥物劑量是影響血壓的重要原因。在鎮(zhèn)靜治療時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸調(diào)整劑量，每隔30 min監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜等級(jí)，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果。若患者出現(xiàn)明顯躁動(dòng)，先排除噪聲，光線，呼吸機(jī)模式，疼痛，腹脹等因素刺激，再考慮增加鎮(zhèn)靜劑量。護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者神志、生命體征，特別是血壓變化，尤其在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始10～15 min內(nèi)，必要時(shí)行動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，保證患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期。

3.2 肺部感染 本組10例患者出現(xiàn)肺部感染，表現(xiàn)為痰液黃色、黏稠，痰量較前增多，體溫38.7～39.5℃，胸片提示肺部感染。遵醫(yī)囑給予加強(qiáng)呼吸道管理和胸部物理治療，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及化痰藥物，經(jīng)治療護(hù)理3～7 d后，肺部感染均得到有效控制并治愈。

丙泊酚鎮(zhèn)靜可引起呼吸抑制，表現(xiàn)為潮氣量降低、呼吸頻率加快。當(dāng)深度鎮(zhèn)靜時(shí)，可使呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)減弱甚至消失，呼吸道自潔能力下降，從而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的機(jī)會(huì)［3］。老年患者肺功能減退，肺泡結(jié)締組織增多，肺彈性回縮力下降，可致咳嗽無(wú)力或排痰不暢，更容易導(dǎo)致肺部感染，因此加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢至關(guān)重要。當(dāng)氣道濕化充分時(shí)，即使是沒(méi)有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流［4］。護(hù)士可根據(jù)痰液的量及性質(zhì)，進(jìn)行吸痰。痰液粘稠時(shí)，配合醫(yī)生在纖維支氣管鏡下吸痰；痰量過(guò)多時(shí)，遵醫(yī)囑按需吸痰，同時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，預(yù)防痰痂的形成。吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每隔2 h給予翻身、拍背叩擊，以利于痰液的排出。

3.3 鎮(zhèn)靜過(guò)深 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為2～4分，提示鎮(zhèn)靜良好，本組12例患者Ramsay評(píng)分為5分，提示鎮(zhèn)靜過(guò)深，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后，停用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)變化。12例患者均符合丙泊酚適用證，在鎮(zhèn)靜誘導(dǎo)后經(jīng)微量注射泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚的給藥劑量控制在1～4 mg/kg·hr范圍內(nèi)，持續(xù)鎮(zhèn)靜治療24～48 h后，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過(guò)深，遵醫(yī)囑停藥 25～56 h后，意識(shí)均恢復(fù)清楚。

丙泊酚在肝臟代謝，由腎臟排泄。老年患者肝血流減少和肝藥酶活性下降；腎血流量、腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管分泌與重吸收功能均降低、導(dǎo)致藥物清除率降低，半衰期延長(zhǎng)，藥物容易在體內(nèi)蓄積，這是導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)深的主要原因。護(hù)士在鎮(zhèn)靜治療期間及時(shí)評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，每0.5～1 h評(píng)估1次，鎮(zhèn)靜評(píng)分大于4分，提示鎮(zhèn)靜過(guò)深，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，酌情處理。

3.4 躁動(dòng) 本組2例患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為1分，患者躁動(dòng)明顯，給予約束帶約束，防止患者意外拔管，告知醫(yī)生，給予鎮(zhèn)靜處理后，狀況好轉(zhuǎn)。

老年患者多合并軀體其他疾病，抵抗力低，腦組織本身的退行性變使中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量有所改變，同時(shí)腦血流量下降，葡萄糖代謝功能降低，均易導(dǎo)致患者發(fā)生精神癥狀。鎮(zhèn)靜治療時(shí)如劑量不足，患者容易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、四肢躁動(dòng)、氧耗增加等反應(yīng)，有些患者甚至出現(xiàn)意外拔除氣管插管、動(dòng)脈測(cè)壓管、胃管等的嚴(yán)重行為，危及生命。因此，密切評(píng)估患者意識(shí)狀況，及時(shí)告知醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量，同時(shí)床尾懸掛“防脫管”警示標(biāo)識(shí)，專人護(hù)理，做好肢體約束，防止意外發(fā)生。

4 小結(jié)

ICU老年患者鎮(zhèn)靜治療，易發(fā)生血壓下降、肺部感染、鎮(zhèn)靜過(guò)深、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。正確及時(shí)地評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分和意識(shí)變化，隨時(shí)調(diào)整藥物劑量；密切監(jiān)測(cè)患者的血壓變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理；肢體作必要的約束，防止意外發(fā)生。

〔1〕 邱翰忠，邱衛(wèi)東，肖慶華.丙泊酚用于ICU機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜治療觀察[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20（5）：326-327.

〔2〕 Fong J J，Kan J I S，Dasta JF，et al.Propofol associated with a shorter duration of mechanical ventilation than scheduled intermittent lorazepam：a database analysis using project.IMPACT[J].Ann Pharmacother，2007，41（12）：1986-1991.

〔3〕 陳娟，余奇勁，楊潔.丙泊酚臨床應(yīng)用期間的不良反應(yīng)及防治策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2011，32（7）：56-58.

〔4〕 祁津.氣管插管患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].天津護(hù)理，2009，17（4）：245-246.