于 倩 葉 朝

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

盆腔器官脫垂（子宮脫垂、陰道前后壁膨出、陰道穹窿脫垂）是一種嚴(yán)重影響老年婦女生活質(zhì)量的疾病，目前施行的多種用于糾正盆腔器官脫垂的手術(shù)方式都存在手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大（需切除子宮）、治愈率低、陰道穹窿復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。我科2010年9月至2012年4月對(duì)16例盆腔器官脫垂患者應(yīng)用網(wǎng)片的盆底修復(fù)系統(tǒng)完成盆底重建術(shù)，取得良好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月至2012年4月我科收住入院的中、重度子宮脫垂、穹窿脫垂或伴有Ⅱ度以上陰道前后壁膨出的患者16例，年齡62～87歲，其中合并糖尿病3例，高血壓9例，心臟病5例，尿失禁1例。

1.2 修補(bǔ)材料 聚丙烯網(wǎng)片盆底修復(fù)系統(tǒng)——固定系統(tǒng)及非固定網(wǎng)片套裝（prolift、prosima）。Prolift是一種固定網(wǎng)片套裝、Prosima是一種非固定網(wǎng)片套裝。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉，患者取膀胱截石位，剪開(kāi)陰道前壁，取尿道口外側(cè)3 cm及下方2 cm處為穿刺點(diǎn)，利用導(dǎo)引器經(jīng)閉孔路徑穿刺將網(wǎng)片放置于陰道膀胱間隙展平，固定，縫合陰道前壁。同法分離陰道直腸間隙，取肛門(mén)外側(cè)3 cm、下方3 cm為穿刺點(diǎn)，利用導(dǎo)引器，自穿刺點(diǎn)穿過(guò)骶棘韌帶中部由陰道后壁穿出，將網(wǎng)片放置于陰道直腸間隙內(nèi)展平，固定縫合，以陰道容納兩指為宜。

1.4 結(jié)果 16例患者手術(shù)全部經(jīng)陰道完成，穿刺順利，無(wú)膀胱或直腸損傷。6例prolift中行陰式子宮切除術(shù)同時(shí)行陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)3例，子宮切除術(shù)后穹窿脫垂2例，單行陰道前壁修補(bǔ)1例；10例prosima中保留子宮行陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)5例，陰式全子宮切除+全盆底網(wǎng)片修補(bǔ)3例，單行網(wǎng)片的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)+陰道后壁“橋式”修補(bǔ)2例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 此類患者大都是老年患者，思想保守，雖然受疾病的長(zhǎng)期折磨，但由于害羞和封閉心理對(duì)疾病知識(shí)缺乏，不愿與她人交流，此外，盆底重建術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，治療費(fèi)用較高，治療效果、高額費(fèi)用、與家人分離等容易導(dǎo)致患者焦慮。在患者入院時(shí)熱情、耐心地介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、負(fù)責(zé)護(hù)士，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹治療方法、手術(shù)的必要性、安全性及效果、麻醉方法、術(shù)中配合，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)、安慰患者，消除其緊張焦慮情緒，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療［1］。

2.1.2 一般準(zhǔn)備 術(shù)前行血常規(guī)，血凝機(jī)制常規(guī)，肝腎功能，心電圖，尿動(dòng)力學(xué)檢查，盆腔B超檢查等，排除盆腔，雙附件的病變及大量腹水。有內(nèi)科合并癥者予以藥物控制及對(duì)癥處理。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 每日清洗外陰，如皮膚有炎癥、潰瘍、需治愈后手術(shù)。備皮范圍：上至恥骨聯(lián)合上10 cm，下至大腿上1／3（包括外陰部、肛門(mén)周圍、臀部、大腿內(nèi)側(cè)）。

2.1.4 陰道準(zhǔn)備 評(píng)估患者有無(wú)脫出的部分，如宮頸、陰道黏膜有潰瘍，指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行1：5 000濃度的高錳酸鉀坐浴，1～2次／天。術(shù)前3天每日用0.5%碘伏為患者陰道宮頸擦洗上藥［2］。8例患者因?qū)m頸脫出陰道口外，長(zhǎng)期摩擦出現(xiàn)紅腫、潰瘍、角化，術(shù)前1～3周開(kāi)始陰道涂抹雌激素軟膏（歐維亭），潰瘍散治療陰道黏膜宮頸口破潰面。以增加黏膜彈性、厚度和抗感染的能力。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3天給予少渣飲食并遵醫(yī)囑口服腸道抗生素氟哌酸200 mg，3次／天。術(shù)前1天流食，遵醫(yī)囑口服和爽2袋加水至2 000 mL 1 h內(nèi)喝完清理腸道。當(dāng)晚和次日晨予肥皂水清潔灌腸直至排出清水樣便為止。術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，術(shù)日晨禁食。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后患者取平臥位，禁止半臥位，以利于降低外陰陰道張力，促進(jìn)傷口愈合。當(dāng)患者有惡心嘔吐癥狀時(shí)，可使頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤入氣道引起窒息。

2.2.2 病情觀察 密切觀察患者神志、面色變化，給予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，觀察生命體征，尤其是2例使用術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵的老年患者，夜間注意觀察呼吸的頻率及節(jié)律。術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察陰道、切口有無(wú)出血、滲血、血腫，尿量、尿色的情況。伴有高血壓、糖尿病患者，遵醫(yī)囑做高血壓、糖尿病的相關(guān)護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度，按時(shí)、準(zhǔn)確給藥，嚴(yán)格控制血壓、血糖的水平。心臟病患者注意觀察心率，記錄出入量，避免液體攝入過(guò)多。

2.2.3 疼痛護(hù)理 本組12例患者使用鎮(zhèn)痛泵，4例患者未使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后6 h遵醫(yī)囑肌肉注射杜冷丁等止痛劑以緩解切口疼痛。

2.2.4 飲食護(hù)理 患者術(shù)后需禁食8 h，待排氣后再依次進(jìn)食流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食和普食。給予營(yíng)養(yǎng)豐富、粗纖維素飲食。高血壓、心臟病患者限制鈉鹽攝入，糖尿病患者給予糖尿病飲食。本組1例便秘嚴(yán)重的患者，遵醫(yī)囑給患者使用麻仁丸、開(kāi)塞露等進(jìn)行治療后癥狀緩解。

2.2.5 預(yù)防感染 減少探視，限制陪伴人數(shù)，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫濕度適宜，空氣清新，避免空氣對(duì)流，注意保暖，預(yù)防感冒；鼓勵(lì)床上活動(dòng)，協(xié)助翻身、拍背、排痰，預(yù)防墜積性肺炎；鼓勵(lì)多飲水，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染，遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。prosima術(shù)后24 h取出氣囊，術(shù)后3～4周取出陰道支撐裝置（VSD）。保持會(huì)陰部的清潔干燥，每日用碘伏棉球擦洗外陰兩次（患者每次排便后也應(yīng)擦洗）。保持陰道清潔，術(shù)后2～3個(gè)月繼續(xù)使用雌激素軟膏（歐維亭）涂抹陰道，以后間斷使用可預(yù)防老年性泌尿生殖道的感染。本組病例無(wú)感染發(fā)生。

2.2.6 骨盆肌訓(xùn)練 骨盆肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)盆底及尿道周圍肌肉的張力，因此術(shù)后進(jìn)行肛提肌為主的盆底肌肉自主性收縮，以提高盆底肌力。方法：有意識(shí)地做收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門(mén)部肌肉）5-10 s，放松 5 s，重復(fù)10次，然后快速縮放l0次，每日3次，站、坐、臥均可進(jìn)行鍛煉。

2.2.7 術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.2.7.1 排尿困難、尿潴留 術(shù)后出現(xiàn)膀胱排空困難多系手術(shù)后早期尿道黏膜及尿道周圍組織炎癥水腫明顯，排尿阻力增加，或因排尿時(shí)會(huì)陰部酸痛明顯，患者憋尿致膀胱過(guò)度充盈而出現(xiàn)排尿困難，出現(xiàn)膀胱排空困難患者多需再次留置導(dǎo)尿。本組3例需再次留置導(dǎo)尿，拔除導(dǎo)尿管前，訓(xùn)練膀胱功能測(cè)量殘余尿，待殘余尿量小于100 mL拔除尿管，經(jīng)過(guò)治療3例患者均恢復(fù)正常排尿。

2.2.7.2 盆底血腫 手術(shù)穿刺不當(dāng)，可能造成出血和血腫。注意患者主訴、觀察體溫、血壓、腹部癥狀體征。本組無(wú)血腫發(fā)生。

2.2.7.3 網(wǎng)片暴露和侵蝕 網(wǎng)片最常見(jiàn)的并發(fā)癥為侵蝕和感染［3］，表現(xiàn)為出血、感染、陰道分泌物增多、性生活障礙、局部異物感、膀胱陰道瘺。觀察患者有無(wú)里急后重感、肛門(mén)疼痛、血便、會(huì)陰部疼痛等癥狀體征、及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。本組1例術(shù)后6個(gè)月發(fā)生網(wǎng)片侵蝕、其中4例患者陰道分泌物有異味，經(jīng)抗炎治療后，癥狀消失，恢復(fù)性生活。無(wú)其它不適主訴。

2.2.7.4 下肢深靜脈血栓 對(duì)伴有高血壓、冠心病等合并癥的患者，嚴(yán)密觀察下肢活動(dòng)狀態(tài)，詢問(wèn)有無(wú)下肢腫脹及感覺(jué)障礙。術(shù)后6 h可床上翻身、活動(dòng)雙下肢，術(shù)后24～48 h鼓勵(lì)患者進(jìn)行床邊輕微適量活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。本組無(wú)下肢靜脈血栓發(fā)生。

2.2.8 出院指導(dǎo) 術(shù)后1、3、6、12、18個(gè)月門(mén)診隨訪，以患者主訴和婦科檢查為標(biāo)準(zhǔn)，隨訪內(nèi)容包括：術(shù)后有無(wú)不適主訴，恢復(fù)性生活后有無(wú)異常不適，外陰及下肢有無(wú)不適感覺(jué)；婦科檢查了解陰道創(chuàng)面愈合情況，有無(wú)網(wǎng)片侵蝕、感染及脫出等，有無(wú)陰道前后壁膨出及陰道穹隆脫垂的復(fù)發(fā)。繼續(xù)加強(qiáng)盆底肌肉鍛煉。指導(dǎo)患者注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習(xí)慣，防治呼吸道疾病，避免咳嗽，保持大便通暢。

3 小結(jié)

盆腔器官脫垂是婦科常見(jiàn)疾病，全盆底重建術(shù)是利用生物材料進(jìn)行盆底缺陷修補(bǔ)、結(jié)構(gòu)重建和組織替代，具有創(chuàng)傷小、出血小、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前做好心理護(hù)理及充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)取得成功的重要保證，術(shù)后排尿情況的觀察和護(hù)理以及并發(fā)癥觀察護(hù)理是患者康復(fù)的關(guān)鍵。同時(shí)門(mén)診隨訪期間指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，鞏固手術(shù)治療后的效果。

〔1〕楊文涓，王春云.盆底重建術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（12）：176.

〔2〕丁盛玲.盆底重建術(shù)的術(shù)前與術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)臨床保健雜志，2011，14（4）：445.

〔3〕任常，朱蘭，朗景和，等.改良全盆底重建術(shù)治療重度盆腔臟器膨出[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（12）：760-764.