張春玲 趙 媛

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

卵巢囊腫是一種女性常見疾病，發(fā)生在新生兒及小嬰兒較少見。嬰兒卵巢囊腫與母體患有子癇、糖尿病、多胎妊娠及妊娠并發(fā)同種免疫反應時，胎盤增大，人絨毛膜促性腺激素（HCG）釋放增多，胎盤激素失衡等有關［1］。隨著孕期常規(guī)B超檢查的應用，使嬰兒先天性卵巢囊腫產(chǎn)前即可發(fā)現(xiàn)，文獻報道產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)有臨床診斷意義的卵巢囊腫占活產(chǎn)嬰兒比例約為1／2 500［2］。我院新生兒外科采用腹腔鏡下超聲刀治療嬰兒先天性卵巢囊腫8例，術后療效顯著，現(xiàn)將手術配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒8例，均為女性。年齡4～70天，體重2.9～6.7 kg。6例為產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)，另2例于生后體檢時發(fā)現(xiàn)，術前B超及CT檢查均提示卵巢囊腫，直徑為4～6 cm。其中70天嬰兒卵巢囊腫 5.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，2.9 kg嬰兒卵巢囊腫 4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。8例患兒一般身體狀況良好，符合手術指征。

1.2 手術方法 手術采用全麻氣管插管+單次骶管內(nèi)麻醉，術前留置導尿管。臍環(huán)上置入5 mm穿刺器（Trocar），腹腔鏡確定病變部位，從左右中上腹各置入1個5 mm Trocar，并分別置入超聲刀和操作鉗，用超聲刀沿囊壁分離囊腫，將囊腫完全剝離，自Trocar穿刺切口取出。

1.3 結果與隨訪 本組手術均成功，無中轉開腹，無術中并發(fā)癥，手術時間23～70 min，平均43 min。手術次日進食，恢復良好，傷口Ⅰ期愈合，術后3～5天痊愈出院。術后隨訪6個月～3年半，全部患兒生長發(fā)育良好，腹部B超隨診無復發(fā)，未發(fā)現(xiàn)對側卵巢異常。

2 術前準備

2.1 術前訪視 巡回護士手術前1天訪視患兒，查閱病例，了解病情，掌握患兒的各項檢查、治療和手術計劃及各項常規(guī)準備。禁食6 h，術前充分消毒臍部，保證臍孔、術野皮膚無損傷及清潔。家長因缺乏相關知識有恐懼、焦慮、無助的心理，護士親切地自我介紹，并講解疾病及治療的有關知識，說明手術治療的必要性、重要性和腹腔鏡手術的優(yōu)勢，取得家長的信任與配合。

2.2 器械及常規(guī)準備 腹腔鏡基本器械加5 mm穿刺器（Trocar）套裝3套，3 mm分離鉗1把和抓鉗1把，5 mm的腔鏡專用超聲刀頭和手柄線，30°腹腔鏡視管1支。器械依據(jù)材質不同采用高壓蒸汽滅菌和等離子低溫滅菌。各類無菌布類包、無損傷粘布、嬰兒體位墊、導尿包、6﹟氣囊導尿管、加溫物品如液體加熱恒溫箱、進口變溫器（手術床床單下鋪墊加溫毯）、內(nèi)鏡取物袋、醫(yī)用透明質酸鈉。

2.3 麻醉配合 患兒仰臥位，配合麻醉醫(yī)師進行麻醉誘導后行氣管插管，插管時左手適當保持患兒頭后仰，保持口、咽、氣管在一條直線，右手按壓環(huán)狀軟骨，充分暴露聲門，利于插管，氣管插管后用無損傷粘布雙向固定牢靠。骶管內(nèi)麻醉時，患兒采取俯臥位，髖腹部用硅膠軟墊墊高10 cm左右，充分暴露骶尾部，便于麻醉醫(yī)師消毒鋪巾操作，注意為患兒保暖、氣管插管勿扭曲、脫落，同時密切觀察患兒生命體征變化。

3 術中配合及護理

3.1 巡回護士配合

3.1.1 安置手術體位 患兒麻醉后，采取仰臥位，雙腘窩部墊一小硅膠墊，使髖、膝部適當屈曲，兩上肢平放于身體的兩側并加以固定，受壓部位的骨隆突處（枕后、后足跟）選用合適的硅膠墊保護以防壓傷。在手術過程中巡回護士根據(jù)手術進展調(diào)整手術床位置，使術野更顯露，便于術者操作，同時保證患兒舒適、安全。

3.1.2 加強皮膚護理 嬰兒出生后皮膚角質層很薄，皮膚嬌嫩，各種操作要輕柔，防止皮膚擦傷。使用嬰兒血壓袖帶、無損傷粘布及柔軟體位墊。皮膚消毒液選用對皮膚刺激小的0.5%溫碘伏。輸液管、心電圖電極連線、血氧飽和度監(jiān)測連線避免壓在患兒任何部位，并注意床單位平整，無皺、保持干燥。妥善固定患兒直腸溫度探頭及尿管，保持尿管引流通暢。

3.1.3 維持恒定體溫 嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完全，手術皮膚消毒、麻醉藥物、氣腹所用CO2在放出前是冷凍液化等影響，患兒術中易發(fā)生體溫降低，故采用主動保溫措施。術前30 min打開進口變溫器開啟至38℃，連接加溫毯將手術床預熱，維持手術床溫度在 36～37℃，保持室溫在24～26℃，相對濕度50%～60%，患兒進入手術間后注意保暖，頭戴小絨帽，減少散熱。妥善遮蓋患兒，盡量縮短暴露時間和減少暴露部位。患兒術前使用的消毒液、術中輸注的液體、沖洗腹腔的生理鹽水均加溫至37℃，以免引起體溫下降。術中每15 min觀察手術床溫度，防止溫度過高。本組患兒體溫保持在36～37℃。

3.2 器械護士配合

3.2.1 術前周密準備 器械護士提前20 min洗手，并將腹腔鏡器械組合好，按使用先后有序排列，安裝超聲刀時將刀頭與手柄垂直連接順時針旋緊，將刀頭的頭端處于關閉狀態(tài)，取強力扳手從其頭端置入底部，順時針方向旋轉，確認裝緊刀頭。檢查氣腹針是否通暢，檢查超聲刀、氣腹機所需功率的大小，各器械是否安裝準確、牢固，連接線是否通暢、牢固，避免滑脫污染。與巡回護士共同清點器械、物品，特別是腹腔鏡器械配件繁多，如穿刺器的鋼珠、膠帽等數(shù)目以及器械是否完整，避免差錯事故的發(fā)生。

3.2.2 術中密切配合 遞11號尖刀于臍環(huán)上緣插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，流量由小到大1.0～2.5 L/min緩慢注入并維持腹內(nèi)壓在 8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）由于患兒腹腔小，控制好氣腹壓力。密切觀察手術進度，與巡回護士溝通，及時調(diào)整輸出功率。遞5 mm Trocar于臍環(huán)上置入，放入腹腔鏡視管，腹腔鏡直視下確定病變部位，同時探查對側卵巢，根據(jù)囊腫位置遞2個5 mm Trocar從左、右中上腹置入，并分別置入超聲刀和操作鉗，建立操作平臺。遞超聲刀沿囊壁分離囊腫，將囊腫完全剝離。注意超聲刀頭在進出Trocar時將頭端關閉。根據(jù)囊腫大小選擇合適的內(nèi)鏡取物袋，將囊腫自Trocar穿刺切口完整取出，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，遞透明質酸鈉2 mL涂腹腔，取出所有器械排出CO2氣體。與巡回護士共同清點器械與物品，清點無誤，縫合腹壁小戳孔。

4 術后處理

術畢再次清點器械、粘貼傷口，關機妥善處理腹腔鏡視管、超聲刀等儀器。腹腔鏡手術器械及超聲刀價格昂貴、精密，尤其小兒器械更加精細，因此在清洗、保存時注意光纖、攝像頭、超聲刀手柄線盤旋放置，保持線圈直徑達15～20 cm，防止導線折斷。將手術器械所有能拆卸的部分拆開先用多酶浸泡，再用超聲清洗機清洗，管腔用高壓水槍沖洗，關節(jié)處用軟毛刷流動水沖洗，清潔干燥后上潤滑油保養(yǎng)。

5 小結

由于越來越多卵巢囊腫患兒早期診斷發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術治療卵巢囊腫在嬰兒期的應用將越來越廣泛。由于本組患兒年齡小、體重輕，各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，機體處于不穩(wěn)定狀態(tài)，調(diào)節(jié)功能和對外界環(huán)境的適應能力均差。所以要求參加手術的護士具有高度的責任心、豐富的專業(yè)理論知識和嫻熟的操作技能。器械護士嚴格掌握各種器械的名稱、用途，由于超聲刀是術中的主要器械，熟練掌握拆裝及使用方法，手術中集中精力、做到主動配合，并及時收回不用的器械，隨時提醒手術人員勿將器械放在患兒身上，以免壓迫而影響呼吸和循環(huán)功能。巡回護士要熟練掌握各儀器的性能，正確使用，同時要掌握術中各種簡單故障的排除方法。

總之，術前各項精心的準備工作為手術提供了良好的條件，術中合理的體位安置、加強皮膚護理、主動保溫措施的實施，同時加強腹腔鏡儀器和器械的管理，以及術中臺上臺下密切有序的配合、與手術醫(yī)生默契配合是促進手術成功的關鍵。

〔1〕冉旭東，孫慶林，顧志成，等.78天嬰兒卵巢囊腫蒂扭轉壞死一例[J].中華急診醫(yī)學雜志，2010，19（1）：36.

〔2〕Bryant AE，Laufer MR.Fetal ovarian Cysts:incidence diagnosis and management[J].Reprod Med，2004，49:329-337.