徐偉 楊鑫

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

持續(xù)性植物狀態(tài)（Persistent vegetative state，PVS）是具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認(rèn)知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_(dá)出的有意識(shí)的情感、行為反應(yīng)的證據(jù)。致病原因以顱腦損傷和腦血管病為最多，外傷性PVS的發(fā)病率約占重型顱腦損傷的10%［1］。植物狀態(tài)持續(xù)時(shí)間越長，意識(shí)恢復(fù)的可能性越小，預(yù)后越差。對(duì)顱腦損傷的患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理及功能訓(xùn)練，最大限度地恢復(fù)肢體功能、減少殘疾、提高生活自理能力，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，使患者早日回歸社會(huì)［2］。本文在傷后早期手術(shù)治療及亞低溫等治療的基礎(chǔ)上，施予綜合性康復(fù)護(hù)理來促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)及改善預(yù)后。

1 臨床資料

本組顱腦損傷患者30例，男22例，女8例，平均年齡（38.4±17.3）歲。根據(jù) PVS 診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001，南京）［3］診斷為持續(xù)性植物狀態(tài)，病程1～6個(gè)月；符合康復(fù)護(hù)理的條件即生命體征平穩(wěn)，血壓控制良好；無嚴(yán)重的并發(fā)癥如心衰，嚴(yán)重肺感染。用 PVS 量表評(píng)定［4］，30 例患者 PVS 評(píng)分為（1.73±0.22）分。

2 康復(fù)護(hù)理方法

2.1 良肢位擺放 患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位。由于患側(cè)臥位，增加了對(duì)患側(cè)的知覺刺激輸入，并使整個(gè)患側(cè)拉長，從而減少痙攣?；紓?cè)臥位時(shí)頭部有良好的支持，在上頸段屈曲而不是使其后伸。軀干稍向后旋轉(zhuǎn)，后背用枕頭穩(wěn)固支持?；紓?cè)上肢前伸，前臂旋后，腕背伸。肩胛骨前伸。下肢呈邁步位，健腿髖膝關(guān)節(jié)屈曲并有枕頭在下面支持，同時(shí)也用枕頭使偏癱側(cè)腿保持在伸髖，稍屈膝的體位。健側(cè)臥位時(shí)頭應(yīng)有良好的支持，患側(cè)上肢用枕頭支持在患者的的前面，上舉約100°?；紓?cè)下肢向前屈髖屈膝并用枕頭支持注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，健側(cè)上下肢放在舒適的體位上。仰臥位時(shí)在兩側(cè)肩部及上臂下方墊一長枕，保持肩關(guān)節(jié)充分前伸，肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸，預(yù)防肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)屈曲、肩手綜合征等；兩側(cè)臀及大腿下方墊一長枕，防止髖關(guān)節(jié)外旋；膝下墊小枕，防止膝關(guān)節(jié)過伸；雙足成中立位。以上三種臥位交替進(jìn)行，翻身時(shí)間以每1～2 h 1次為宜。同時(shí)注意床單的清潔、平整、無渣屑，防止骶尾部、足跟外側(cè)、外踝等處壓瘡。

2.2 多種感覺刺激 在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和治療時(shí)大聲呼喚患者的名字，讓患者多聽音樂、故事等給予聽覺刺激。視覺刺激時(shí)應(yīng)用變化的五彩燈光的手電筒刺激患者眼部，讓患者多看電視等。應(yīng)用明顯刺激性味道的香料、食物等刺激嗅覺。采用脈沖電流穴位刺激觸覺。快速拍打表面皮膚，按壓患者的框上神經(jīng)，人中等穴位進(jìn)行痛覺刺激。治療頻次是每次30 min，每天1次，20次為一療程，休息3～5天后繼續(xù)下一療程。

2.3 床旁電療

2.3.1 電刺激促醒治療 采用低頻調(diào)制中頻電間調(diào)波，調(diào)頻30～100 Hz，調(diào)幅 50%～100%，電流量 0.1～0.3 mA/cm2，電極放置于雙側(cè)正中神經(jīng)，雙足底或小腦頂核等反射區(qū)，每日1次，每次20 min，15次為一療程，休息7天后繼續(xù)下一療程。

2.3.2 領(lǐng)區(qū)鈣離子直流電導(dǎo)入 通過植物神經(jīng)反射影響腦高級(jí)中樞。每日1次，每次20 min，15次為一療程，休息7天后繼續(xù)下一療程。

2.3.3 腦反射治療 有頭部和肢體兩種導(dǎo)入點(diǎn)。頭部導(dǎo)入點(diǎn)為雙側(cè)眶上孔及眶下緣與鼻翼交匯點(diǎn)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)及全身性效應(yīng)。肢體導(dǎo)入點(diǎn)為沿肢體長軸平行，取感覺點(diǎn)和相應(yīng)神經(jīng)根處，產(chǎn)生周圍神經(jīng)及局部效應(yīng)。每日1次，每次30 min，20次為一療程，休息10天后繼續(xù)下一療程。

2.4 床旁站立床訓(xùn)練 應(yīng)用斜床可幫助患者獲得垂直感，重獲對(duì)抗重力肌的控制，重獲血壓的自身調(diào)節(jié)，改善立位平衡和克服直立性低血壓。從30°角、5 min開始，每日增加起立床的角度約10°、延長站立時(shí)間約 5～10 min，兩項(xiàng)交替增長，一般可在10日內(nèi)達(dá)到80°，上、下午各1次，每次 20～30 min。

2.5 認(rèn)知言語護(hù)理訓(xùn)練 包括在患者意識(shí)恢復(fù)過程中采取的認(rèn)知功能（包括注意力，記憶力，邏輯思維能力等）訓(xùn)練；言語訓(xùn)練（包括呼吸，發(fā)音，聽理解等）。

2.6 大小便的訓(xùn)練 積極訓(xùn)練患者養(yǎng)成定時(shí)排尿排便的習(xí)慣，預(yù)防尿路感染和大便干燥。

2.7 心理疏導(dǎo) 囑患者的親人跟患者講述過去發(fā)生的事情或者用錄音機(jī)播放患者熟悉的故事，每日累計(jì)時(shí)間不少于2 h。護(hù)士每天給患者梳洗，口腔護(hù)理時(shí)跟患者進(jìn)行溝通和心理疏導(dǎo)，耐心關(guān)懷。

3 結(jié)果

經(jīng)過綜合康復(fù)護(hù)理的患者PVS評(píng)分（5.5±0.28）分，與康復(fù)護(hù)理前相比有明顯的效果（t=12.32，P＜0.05）。

4 體會(huì)

康復(fù)護(hù)理是在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，圍繞全面康復(fù)的目標(biāo)，護(hù)理人員緊密配合康復(fù)醫(yī)師及其他康復(fù)專業(yè)，從護(hù)理角度幫助康復(fù)對(duì)象，將其被動(dòng)接受他人護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕易o(hù)理的動(dòng)態(tài)過程。

綜合康復(fù)護(hù)理的理論基礎(chǔ)是因?yàn)镻VS雖然是一種特殊類型的意識(shí)障礙（大腦皮質(zhì)無功能），但由于PVS患者的聽、視、觸覺傳導(dǎo)正常，所以可以運(yùn)用多種不同方法的刺激來促使患者意識(shí)恢復(fù)，在護(hù)理過程中不斷變換刺激方法來幫助患者恢復(fù)意識(shí)水平。目前，意識(shí)障礙促醒的方法主要是綜合促醒康復(fù)［4］；康復(fù)肢體訓(xùn)練對(duì)大腦的可塑性，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床觀察都會(huì)發(fā)現(xiàn)腦損傷后喪失的腦功能可以有某種程度的恢復(fù)，所以早期的康復(fù)肢體訓(xùn)練對(duì)患者的意識(shí)恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用［5］，所以康復(fù)護(hù)理人員積極配合康復(fù)功能訓(xùn)練也至關(guān)重要。

綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥也有顯著的效果，培養(yǎng)定時(shí)排便排尿習(xí)慣，對(duì)于預(yù)防泌尿系統(tǒng)的感染起到了積極的作用。床旁的運(yùn)動(dòng)，站立床的訓(xùn)練有助于長期臥床的患者預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡等，本組患者沒有出現(xiàn)肺感染和壓瘡。

〔1〕 沈威，倪瑩瑩，李立娜.持續(xù)性植物狀態(tài)的綜合促醒康復(fù)治療[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2010，19（7）：618-621.

〔2〕 張雪琴，沈鉞.顱腦損傷患者肢體功能的康復(fù)護(hù)理[J].天津護(hù)理，2011，19（3）：176-177.

〔3〕 王培東，王義堂，張緒中.昏迷與植物狀態(tài)診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：236-238.

〔4〕 石鳳英.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：22-23.

〔5〕 吳東宇.重癥顱腦損傷的康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：404-405.