李 燕

（天津市腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

上消化道癌是我國(guó)常見(jiàn)的癌種，發(fā)病部位包含胃，食管和十二指腸。這些患者都伴有進(jìn)食障礙，加上腫瘤的消耗，均存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和低蛋白血癥等。在治療過(guò)程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食和放，化療等，營(yíng)養(yǎng)缺乏更為常見(jiàn)和嚴(yán)重。所以，術(shù)后及時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥極為重要。有研究者認(rèn)為，護(hù)士在患者的營(yíng)養(yǎng)管理中承擔(dān)重要責(zé)任［1］。目前，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）由于營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收和利用，更符合生理狀態(tài)，且給藥方便，費(fèi)用低廉而被廣泛應(yīng)用［2］，近些年取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)就EN的應(yīng)用現(xiàn)狀和護(hù)理綜述如下。

1 EN的臨床應(yīng)用

1.1 EN的種類 臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有以氨基酸，水解蛋白為氮源的要素膳和以整蛋白為氮源的非要素膳。主要產(chǎn)品有艾倫多、瑞能、安素、能全力等。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)研究的熱點(diǎn)是免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)（immune-enhancing diets，IEDs），主要有谷氨酰胺 （Gln）、 精氨酸 （Arg）、ω-3多不飽和脂肪酸 （ω-3PUFA）等。

1.2 EN支持治療的開始時(shí)間 傳統(tǒng)理論認(rèn)為，胃腸道手術(shù)后患者在腸功能恢復(fù)排氣后（3～5 d）才允許進(jìn)少量流食。現(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為胃腸動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)為胃腸移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)波（migrating motor complex，MMC）的出現(xiàn)，并證實(shí)腹部中等手術(shù)后6 h內(nèi)即可測(cè)得MMC。動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)證明，剖腹術(shù)后消化道動(dòng)力抑制主要影響胃和結(jié)腸，小腸蠕動(dòng)功能術(shù)后4～8 h即恢復(fù)正常，其吸收功能即使在無(wú)蠕動(dòng)的情況下也存在。在循證基礎(chǔ)上，多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)指南推薦“術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)和術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng) （24 h）”，有學(xué)者主張術(shù)后12 h左右便可開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。總之，胃腸道手術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持的開始時(shí)間正逐漸提前。當(dāng)“胃腸允許時(shí)，盡量采用EN”已成為臨床外科營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)遵循的基本原則［3］。

1.3 EN的供給途徑 目前臨床上常用的EN供給途徑有鼻腸營(yíng)養(yǎng)管 （鼻十二指腸管飼法和鼻空腸管飼法）及空腸造瘺兩種。有學(xué)者在Ivor-lewis食管癌根治手術(shù)中采用新式營(yíng)養(yǎng)管置入方法，即在腹腔內(nèi)經(jīng)胃將營(yíng)養(yǎng)管送至空腸內(nèi)，上端與術(shù)前已置于胃內(nèi)的胃腸減壓管相系，然后囑麻醉師將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔引出并固定。這種方法較空腸造瘺術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。柳新［4］對(duì)上消化道癌123例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者于手術(shù)中將螺旋型鼻腸管置于屈氏韌帶以下10～20 cm，結(jié)果表明，除2例外，其余均能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。肖平等［5］對(duì)高齡食管癌患者采用空腸造瘺雙向置管，術(shù)后分別行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及逆行胃腸減壓，此法減輕了鼻胃管帶來(lái)的不適感，同時(shí)通過(guò)胃造瘺進(jìn)行消化液回輸，減少電解質(zhì)紊亂和術(shù)后心肺并發(fā)癥。由于鼻腸管簡(jiǎn)便易行且不必給患者另行造瘺，避免了與空腸造瘺相關(guān)的并發(fā)癥。目前在臨床上得到了較多的使用。

1.4 EN的輸注方法 目前常用的有灌注，滴注和泵入等方法，根據(jù)患者病情選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)分會(huì)還對(duì)管飼選擇給予推薦：鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間少于2～3周的患者，鼻飼時(shí)頭部抬高30～45度，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。無(wú)論哪一種輸注方法，首先注意選擇應(yīng)該是提供機(jī)體所需熱量，蛋白質(zhì)，脂肪，碳水化合物等多種維生素的營(yíng)養(yǎng)液［6］，同時(shí)觀察輸注速度和溫度，要求由慢到快，由少到多的原則［7］。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理 導(dǎo)管堵塞是管飼的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。其原因有泵注速度較慢、營(yíng)養(yǎng)液粘稠、喂養(yǎng)管內(nèi)徑小、管入藥物不當(dāng)、未按時(shí)沖管等。有報(bào)道認(rèn)為連續(xù)飼食時(shí)，至少應(yīng)每隔4 h用30 mL溫水脈沖式?jīng)_管；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30 mL溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)［8］。發(fā)生堵管后應(yīng)及時(shí)用20 mL注射器抽吸管內(nèi)分泌物，注入5 mL生理鹽水［9］。有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。

2.2 腹瀉、腹脹的護(hù)理 腹痛、腹脹、腹瀉是EN最易發(fā)生的腹部癥狀，也是患者不能耐受的最常見(jiàn)的原因之一。Braga等［10］統(tǒng)計(jì)650例消化道惡性腫瘤患者術(shù)后EEN，其不良反應(yīng)發(fā)生率為29.8%。多數(shù)患者經(jīng)減慢滴速，并給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，且隨時(shí)間推移癥狀逐漸消失，8.9%的患者由于不能耐受而轉(zhuǎn)為TPN。6項(xiàng)RCT試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，共納入研究的361例患者中，使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑能降低腹瀉發(fā)生乳糖不耐受的患者，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方［11，12］。 另外，EN 雖然有諸多優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，特別是大手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激期，全身性或局部性缺血可使腸黏膜血流減少，腸絨毛呈低灌注狀態(tài)，氧氣供應(yīng)出現(xiàn)短路，神經(jīng)內(nèi)分泌的異常反應(yīng)可導(dǎo)致腸動(dòng)力障礙，缺血后再灌注對(duì)代謝功能的重建有重要作用，但也加重組織損傷。因此，因缺血缺氧所致的營(yíng)養(yǎng)吸收不良在血流灌注后仍可持續(xù)，此時(shí)EN常可加重腸黏膜的炎性水腫，影響應(yīng)激后腸黏膜的修復(fù)，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來(lái)確定胃腸術(shù)后早期EN的灌注時(shí)間。腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè) 對(duì)實(shí)施EN的患者應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量，尤其是尿量及胃腸道分泌物的丟失量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，動(dòng)脈血?dú)?，肝腎功能，監(jiān)測(cè)24 h尿素氮、肌酐，病情穩(wěn)定后可改為每周2次。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者由于吸收不均衡等原因可導(dǎo)致血糖波動(dòng)，為避免血糖過(guò)高或過(guò)低帶來(lái)的危害，建議大多數(shù)危重患者應(yīng)將血糖控制在7.8～10 mmol/L范圍內(nèi)，并采用靜脈泵持續(xù)注入胰島素以保持血糖穩(wěn)定。胰島素開始劑量為1～2 U/h，每隔0.5～1 h監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖高低調(diào)整胰島素劑量［13］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始后的12～24 h，在血糖控制于目標(biāo)血糖之前必需每0.5～1 h監(jiān)測(cè)末梢血糖或動(dòng)靜脈血糖；選擇低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑可有助于血糖的控制。

2.4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的心理護(hù)理 身患癌癥已經(jīng)給患者帶來(lái)極大的恐懼，而手術(shù)后胃管與營(yíng)養(yǎng)管的置入又增加患者的痛苦及不適，加重患者不良的心理反應(yīng).應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行護(hù)理［14］。首先了解不同患者的擔(dān)憂，針對(duì)性解釋和開導(dǎo)，減輕思想壓力，同時(shí)注意患者不適的情況盡量調(diào)整。在條件允許時(shí)為患者和家屬進(jìn)行健康教育，多交談，使他們獲得更多科學(xué)知識(shí)，樹立信心，正確面對(duì)疾病和應(yīng)對(duì)每一個(gè)治療手段，配合醫(yī)護(hù)人員早日康復(fù)。

3 小結(jié)

對(duì)上消化道惡性腫瘤而言，術(shù)前患者的營(yíng)養(yǎng)不良和術(shù)后化療是治療中極大的危險(xiǎn)因素，也是影響術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵之一。有資料表明，為保證化療效果，在化療前1～2周注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入［15］。但遺憾的是，在臨床上，有些醫(yī)護(hù)人員對(duì)上消化道腫瘤患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與護(hù)理干預(yù)未給予足夠的重視，術(shù)后也缺乏階段性精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)。因此，臨床醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變重術(shù)后輕術(shù)前的觀念，科學(xué)的認(rèn)知EN有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而維持腸黏膜的屏障功能［16］。此外，外科護(hù)士在EN的操作規(guī)程和安全管理上還存在差別，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范。EN的應(yīng)用往往時(shí)間較長(zhǎng)，有時(shí)需要醫(yī)院、家庭與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)密切配合。要向患者家屬和社區(qū)衛(wèi)生人員宣傳EN的應(yīng)用及護(hù)理知識(shí)，保證患者營(yíng)養(yǎng)狀況在家能夠維持一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)，以應(yīng)對(duì)下一步的治療。目前EN所用輸液泵、加溫器等設(shè)備連接比較繁瑣，影響手術(shù)后患者的盡早下地活動(dòng)，不利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，應(yīng)進(jìn)行不斷地改進(jìn)和完善，使之體積更小巧，更為簡(jiǎn)捷，方便患者。

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