蔣晶紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 （Peri-pherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈穿刺，置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的一種安全、有效的靜脈輸液方法。用于中長期化學(xué)治療、胃腸外營養(yǎng)輸注或輸入特殊藥物。國外資料報(bào)道PICC導(dǎo)管可留置 2年［1］。帶管期間如何做好導(dǎo)管的自我管理，是PICC患者面臨的嚴(yán)峻問題?；贠rem的自理理論，讓患者帶管回家，教會患者在院外對導(dǎo)管的管理已成為趨勢［2］。通過總結(jié)、分析、提出改進(jìn)措施，現(xiàn)對PICC患者出院后自我管理進(jìn)展綜述如下。

1 自我管理的概念

護(hù)理的最終目的是發(fā)揮患者的潛能，恢復(fù)其自我護(hù)理能力，進(jìn)行自我護(hù)理［3］。自我管理是指通過患者的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［4］。 美國護(hù)理專家 Orem［4］認(rèn)為，個(gè)人對維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任，保持良好的健康狀態(tài)首先要靠自己的努力，個(gè)人完全可以通過自我管理來達(dá)到保持健康、疾病治療和康復(fù)的目的。自我管理的三大任務(wù)是日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理和情緒認(rèn)知管理［5］，一般情況下，人們有能力進(jìn)行自我管理。當(dāng)患病或遇不利情形時(shí)，自理能力就不能滿足治療性的需要而產(chǎn)生自護(hù)不足，此時(shí)需要護(hù)士合理應(yīng)用完全補(bǔ)償系統(tǒng)、支持教育系統(tǒng)，這種外界的幫助與支持為自我護(hù)理創(chuàng)造了條件。

2 留置PICC回家自我管理的優(yōu)點(diǎn)

2.1 滿足患者回歸社會的需求。通過開展出院患者滿意度問卷調(diào)查，90%的患者能掌握護(hù)理方法，進(jìn)行自我維護(hù)導(dǎo)管。順利完成從患者到正常人的角色轉(zhuǎn)變，有利于其身心康復(fù)，提高生命質(zhì)量。

2.2 PICC導(dǎo)管價(jià)格相對昂貴，對于多次進(jìn)行化療的腫瘤患者，如果每次出院時(shí)拔管，下次化療時(shí)重新穿刺置管，會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。且患者治療周期長、思想壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，留置PICC帶管回家可減少患者多次插管、拔管的痛苦并緩解患者經(jīng)濟(jì)壓力。

3 PICC置管出院患者自我管理的內(nèi)容

3.1 注意保持清潔 淋浴前用塑料保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下至少15 cm（正壓接頭必須被包裹?。?，纏繞2～3周，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后立即檢查貼膜下有無污染，必要時(shí)更換貼膜。避免到人多的公共場所，避開各種感染因素。

3.2 學(xué)會自我觀察，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 進(jìn)行自我觀察，早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位是否有漏液、出血、紅、腫、熱、痛等癥狀，每日測量臂圍以早期發(fā)現(xiàn)上臂腫脹等。

3.3 加強(qiáng)保護(hù)，適當(dāng)活動 遠(yuǎn)離銳利金屬器物、刀具等，不要讓兒童玩弄PICC導(dǎo)管體外部分，以免將導(dǎo)管拉出體外或損傷導(dǎo)管，可用衣袖遮蓋導(dǎo)管外露部分，以確保導(dǎo)管安全。要求患者加強(qiáng)營養(yǎng)，保持樂觀愉快心情，根據(jù)病情適時(shí)適量進(jìn)行基本的日?；顒?，避免舉高、負(fù)重、及外展等動作，防止導(dǎo)管移位。臥床時(shí)避免長時(shí)間壓迫帶管側(cè)肢體，以防血流緩慢發(fā)生靜脈血栓。

3.4 定期進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 患者導(dǎo)管維護(hù)依從性的高低直接影響導(dǎo)管的使用壽命。治療間歇期須每周按時(shí)維護(hù)PICC導(dǎo)管，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行居家自我護(hù)理、選擇附近社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)或于置管醫(yī)院返院維護(hù)。

3.5 掌握緊急處理措施 警惕脫管，斷管等并發(fā)癥發(fā)生。脫出的導(dǎo)管嚴(yán)禁再送入體內(nèi)。一旦發(fā)生斷管，應(yīng)立即用止血帶或松緊帶結(jié)扎置管側(cè)上臂，緊急返院進(jìn)行處理。

3.6 拔管后的自我管理 常規(guī)消毒皮膚將導(dǎo)管拔出后立即壓迫止血30 min，無菌貼覆蓋穿刺點(diǎn)，以免發(fā)生拔管后靜脈炎、空氣栓塞等。

4 留置PICC患者自我管理方法

4.1 實(shí)施臨床護(hù)理路徑 謝玉娟［6］等人將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用于60例PICC患者的健康教育中，通過實(shí)施導(dǎo)管護(hù)理路徑，進(jìn)行有目的、有計(jì)劃、有組織的講解、演示和指導(dǎo)，可以滿足患者自理需要，提高自理能力。

4.2 運(yùn)用電腦多媒體技術(shù)進(jìn)行健康宣教 采取 “看”“講”“示”“練”的四步教育法，即：看護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)操作；請護(hù)士講解家庭護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)；護(hù)士示范操作；在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)操作練習(xí)［7］?；颊呒彝l件允許情況下，將各操作流程或相關(guān)知識的軟件復(fù)制給患者，使其可在自家電腦上反復(fù)學(xué)習(xí)。

4.3 實(shí)施系統(tǒng)全程的健康教育 留置PICC的不同時(shí)期，其知識需求各有側(cè)重。通過適時(shí)的健康教育，提高患者的認(rèn)知程度和依從性，增強(qiáng)其自我護(hù)理能力，從而延長導(dǎo)管的使用時(shí)間。住院期間健康教育的對象還包括患者家屬，動員家屬關(guān)心患者，共同關(guān)注患者的導(dǎo)管護(hù)理。請已置管的患者現(xiàn)身說法，出院前應(yīng)重點(diǎn)告知患者出院后必須每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；保證穿刺部位局部皮膚清潔、干燥，指導(dǎo)患者保證個(gè)人衛(wèi)生及如何洗浴等；教患者學(xué)會觀察穿刺部位的臂圍，皮膚情況及透明貼膜的完好情況；指導(dǎo)其置管出院期間的日常生活和工作，告知患者避免穿刺肢體的過度活動，注意睡眠時(shí)勿使置管肢體受壓，如有不適及時(shí)來院復(fù)診。對年齡大、文化程度低的患者增加健康教育次數(shù)及形式，宣教內(nèi)容通俗易懂。王艷麗等［8］通過對PICC帶管患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育，患者的自我護(hù)理意識和能力明顯增強(qiáng)，并發(fā)癥的發(fā)生率為15.6%，明顯較前降低。

4.4 PICC護(hù)理手冊的應(yīng)用 安志潔［9］等人將愛心網(wǎng)護(hù)理手冊應(yīng)用于PICC置管198例患者，解除了患者出院后居家護(hù)理中對PICC維護(hù)和安全問題，保證了導(dǎo)管的安全性和治療的完整性。通過發(fā)放PICC護(hù)理手冊提示患者定期來醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。手冊內(nèi)容有患者的姓名、年齡、置管日期、皮膚顏色、置管深度、外露長度、臂圍、每分鐘滴速、更換貼膜日期、正壓封管時(shí)間、治療間歇期。護(hù)理手冊背面有溫馨提示、護(hù)士站的聯(lián)系方式、告知患者帶管回家的注意事項(xiàng)［10］。研究顯示PICC護(hù)理手冊的應(yīng)用體現(xiàn)了護(hù)理工作的連續(xù)性，患者對PICC相關(guān)知識掌握程度明顯提高，有效地延長了PICC置管的時(shí)間。

5 PICC置管患者出院自我管理中存在的問題

5.1 健康教育效果不理想 雖然在出院前進(jìn)行反復(fù)演示和實(shí)際操作練習(xí)，但患者及家屬的素質(zhì)參差不齊，加之教育不夠深入、不夠系統(tǒng)和患者及家屬的接受能力有限，知其然不知其所以然，也缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)常識，導(dǎo)致出院后不按時(shí)換藥和沖管，不能正確進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，以致各種并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 依從性不高 患者是否依從醫(yī)囑換藥和沖管是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的重要因素［11］。因?yàn)榘┌Y患者出院后身體仍虛弱，缺乏護(hù)理人員的督導(dǎo)，導(dǎo)管維護(hù)依從性不高。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的PICC從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，對于置管后的正確維護(hù)和管理細(xì)節(jié)存在較多爭議，自我管理標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)范欠缺，使用時(shí)所遇問題及處理方法尚在實(shí)踐中［12］。

5.3 對首診置管醫(yī)院依賴性強(qiáng)，自我管理意識欠缺 大部分的患者對出院后導(dǎo)管的自我管理存在顧慮，寧愿花費(fèi)大量人力、財(cái)力、物力選擇返回首診醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，說明患者家屬對醫(yī)院有較大的依賴性［13］。已出院的化療間歇期PICC置管患者，每周1次的導(dǎo)管維護(hù)是令護(hù)患擔(dān)憂的問題。

5.4 社會支持系統(tǒng)不完善 目前我國大多數(shù)醫(yī)院尚未成立PICC專科門診，PICC導(dǎo)管的社區(qū)護(hù)理體系也不完善，長期留置PICC導(dǎo)管的患者出院休養(yǎng)期每周維護(hù)導(dǎo)管1次存在著嚴(yán)重困擾，相當(dāng)部分的患者有家庭及社區(qū)護(hù)理的需求［13］。國外文獻(xiàn)報(bào)道置管患者出院后護(hù)理多由具有護(hù)理專業(yè)資質(zhì)專職人員和從事化療間歇期PICC導(dǎo)管的家庭醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、個(gè)體診所來完成。

6 對策

6.1 成立PICC護(hù)理小組 張娜等［14］建議培訓(xùn)PICC專業(yè)管路維護(hù)護(hù)士，充分了解不同型號及廠家的PICC導(dǎo)管的維護(hù)知識，熟練掌握更換敷貼、沖洗管路的工作流程。使所有患者置管、維護(hù)均由具有PICC置管、維護(hù)資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，減少操作過程中不安全因素，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保證患者得到安全、專業(yè)的PICC導(dǎo)管維護(hù)。已有部分醫(yī)院開設(shè)PICC護(hù)理?？崎T診，為患者提供了規(guī)范、方便的日常維護(hù)，得到了患者的肯定和歡迎，保證了導(dǎo)管的留置安全。薛嵋等［15］認(rèn)為通過成立PICC門診，可提高護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平，利于護(hù)理專業(yè)素質(zhì)提高，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，以減少導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生。但目前有些醫(yī)院雖有PICC導(dǎo)管維護(hù)門診，是由病房護(hù)士兼職，沒有固定的應(yīng)診護(hù)士。有些醫(yī)院雖然成立了PICC護(hù)理管理小組，但管理及學(xué)習(xí)的時(shí)間相對不足，分工不明確，出現(xiàn)了停滯不前現(xiàn)象，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的維護(hù)與學(xué)習(xí)，提高置管后專業(yè)化護(hù)理水平，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。在國外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有PICC治療小組，小組成員均為PICC專職護(hù)士，負(fù)責(zé)所有的PICC護(hù)理工作，而我國尚存在一定差距。

6.2 家屬參與 針對患者出院的維護(hù)不便，趙立雙等［16］提出可由家屬參與的護(hù)理模式解決這一問題，主張家屬在患者住院期間由護(hù)士督導(dǎo)獨(dú)立完成維護(hù)2次，并由責(zé)任護(hù)士在患者出院后每周電話隨訪，使醫(yī)院護(hù)理延續(xù)至家庭。責(zé)任護(hù)士按規(guī)定的“PICC置管后居家護(hù)理指導(dǎo)流程”進(jìn)行針對性的健康教育，使患者及陪護(hù)者能完全掌握此項(xiàng)技術(shù)。但是由于某些方面的因素影響，如無菌沖管、封管液體的自備，維護(hù)用物齊備的一次性無菌換藥包及無菌觀念的缺乏［17］，使PICC患者的居家自我護(hù)理面臨考驗(yàn)。

6.3 醫(yī)院隨訪 要求患者住院期間的責(zé)任護(hù)士每周1次與患者進(jìn)行電話聯(lián)系，了解導(dǎo)管維護(hù)情況，督促患者按時(shí)換藥和沖管，并留下聯(lián)系電話，必要時(shí)家訪，使患者遇到問題及時(shí)聯(lián)系給予解決，還可與患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，以護(hù)理會診方式，為患者維護(hù)解決后顧之憂。有條件的患者可每隔1月時(shí)間返回置管的醫(yī)院，護(hù)士根據(jù)其導(dǎo)管的現(xiàn)狀評估其院外的維護(hù)質(zhì)量，告知患者注意事項(xiàng)及建議，以確保PICC導(dǎo)管的順利留置。

6.4 建立置管檔案 根據(jù)患者的家庭狀況、心理狀態(tài)、病情、以及并發(fā)癥，對PICC置管術(shù)后存在和潛在的護(hù)理問題，制定出預(yù)見性的詳細(xì)周密的個(gè)案家庭護(hù)理計(jì)劃，并由主管護(hù)士發(fā)放長期護(hù)理手冊、交待注意事項(xiàng)，內(nèi)容包括回家自行需要做的各項(xiàng)操作步驟及程序。定人、定期跟蹤隨訪。建立電話隨訪制度，幫助患者解決實(shí)際遇到的問題，減少因維護(hù)不當(dāng)而產(chǎn)生的并發(fā)癥，提高護(hù)理工作滿意度［18］。

6.5 社區(qū)服務(wù)中心的建立 由于有些患者住在較偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，往往使患者放棄置管或拔管。有很大一部分患者需回當(dāng)?shù)刂霉茚t(yī)院進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)。建議提高農(nóng)村城鄉(xiāng)結(jié)合部護(hù)理人員的導(dǎo)管維護(hù)能力，組織學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理的普及率、覆蓋面。讓更多的患者在享用先進(jìn)護(hù)理技術(shù)成果的同時(shí)，能解決當(dāng)前的實(shí)際問題與困難，減少每周維護(hù)不便而被迫返院和拔管的情況發(fā)生。

7 小結(jié)

隨著醫(yī)療護(hù)理水平的不斷提高，基于Orem的自理理論，減輕患者痛苦和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓留置PICC患者回家自我管理已成為趨勢。通過多年臨床護(hù)理筆者認(rèn)為目前PICC患者的自我管理在形式上和內(nèi)容上已取得一定的研究成果，能夠基本滿足患者需求，但在保證患者的依從性和配合的主動性方面，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的自我管理實(shí)施與評價(jià)體系，自我管理教育效果難以保證，社區(qū)醫(yī)療護(hù)理水平參差不齊，應(yīng)逐步建立PICC社區(qū)維護(hù)點(diǎn)，完善醫(yī)療護(hù)理體系，采用多元化宣教方式普及PICC護(hù)理維護(hù)知識，將患者信息登記形成系統(tǒng)，使患者有多種途徑與專業(yè)護(hù)理人員聯(lián)系，增強(qiáng)患者自我護(hù)理的信心。在PICC導(dǎo)管維護(hù)人員資質(zhì)上應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，統(tǒng)一培訓(xùn)，從而切實(shí)提高PICC患者自我管理水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長留置時(shí)間，提高患者自我管理滿意度。

〔1〕Kathleen，Christine I.Experience with PICC at a university medi-calcenter[J].J Intravenous Nurse，2007，20：141.

〔2〕羅楊，張湘茹.吉西他濱治療晚期非小細(xì)胞肺癌的現(xiàn)狀[J].中國癌癥雜志，2008，11（1）：742.

〔3〕姜安麗.護(hù)理理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：70－79.

〔4〕楊延忠，李智巧，黃麗.自我管理理論和方法對現(xiàn)代護(hù)理的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：906－908.

〔5〕曹松梅，趙慶華.冠狀動脈支架植入術(shù)后應(yīng)對方式與生存質(zhì)量的相關(guān)研究[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2007，16（3）：211－213.

〔6〕謝玉娟，何紅,姜珍.應(yīng)用護(hù)理路徑對PICC置管患者實(shí)施健康教育的效果評價(jià)[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（20）：4821－4822.

〔7〕王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：100.

〔8〕王艷麗,張振香,李俊玲，等.留置PICC腫瘤患者的健康教育[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（6）：88-89.

〔9〕安志潔，陳鵬.PICC置管患者愛心網(wǎng)手冊的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（1）：82.

〔10〕邢桃紅，師聞，李喜娓.乳腺癌患者化療使用PICC期間的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7（8）：2000.

〔11〕吳冬冰.PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)依從性的影響因素及對策[J].臨床護(hù)理雜志，2008，7（5）：23－25.

〔12〕王建榮，李冰.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2009，9（2）：13.

〔13〕汪暉，徐蓉，李秀云.PICC臨床應(yīng)用安全管理模式的實(shí)施[J].護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（11）：52－53.

〔14〕張娜，姜曉新.PICC置管中存在的護(hù)理問題及原因分析[J].護(hù)理管理雜志，2008，8（10）：59-60.

〔15〕薛嵋，陸箴琦，胡振娟，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈插管門診的建立與管理[J].上海護(hù)理，2008，8（2）：82-84.

〔16〕趙立雙，孫淑華，林占峰，等.家庭參與護(hù)理模式對PICC家庭護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（3）：43-44.

〔17〕趙林芳.國內(nèi)外輸液小組與PICC管理研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理，2009，9（2）：5-9.

〔18〕陳立榮，邵書琴，邵菲，等.臨床護(hù)理路徑在重型肝炎行經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12（12）：2151.