高志英

( 中國人民解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京 100853)

婦產(chǎn)科是臨床醫(yī)學(xué)四大主要學(xué)科之一，主要研究女性生殖器官疾病的病因、病理、診斷及防治，妊娠、分娩的生理和病理變化，高危妊娠及難產(chǎn)的預(yù)防和診治，女性生殖內(nèi)分分泌，計劃生育及婦女保健等。其涵蓋面廣，涉及內(nèi)科、外科、兒科等多門學(xué)科相關(guān)內(nèi)容，并且是一門實踐性很強的學(xué)科，從醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到成熟的婦產(chǎn)科醫(yī)師，不但需閱讀許多專業(yè)文獻，更重要的是必須進行大量的臨床操作實踐［1］。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及人民日益增長的衛(wèi)生需求，對婦產(chǎn)科醫(yī)師的要求也逐漸提高，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于1993年頒發(fā)了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)施行辦法》，并于2003年啟動了“建立我國?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準入制度研究”的課題，開始探索建立符合我國國情的?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，并在2006年底經(jīng)過遴選和實地考評，確認了一批?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點基地［2］。2003年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《?？漆t(yī)師培訓(xùn)細則(試行)》要求普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)時間為3年，亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)再加1 ～4年。因此?？漆t(yī)師的培養(yǎng)年限為4 ～7年，不可急功近利，必須從低級到高級逐階段完成［1］。

1 婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師概念的確立

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》指出， “專科醫(yī)師”一般是醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生，經(jīng)過3年二級學(xué)科規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)后，再于某三級學(xué)科進行2 ～3年的培訓(xùn)，經(jīng)學(xué)科專業(yè)委員會考試合格后確認為?？漆t(yī)師。2001年6月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定》，該規(guī)章將醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍劃分為四大類，28個專業(yè)［3］。并規(guī)定一般情況下醫(yī)師不得從事執(zhí)業(yè)注冊范圍以外其他專業(yè)的執(zhí)業(yè)活動。醫(yī)師的執(zhí)業(yè)是有范圍的，非因特殊情況醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展醫(yī)療活動，否則就構(gòu)成違章行為［3］。因此，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)規(guī)定不能輕易超范圍執(zhí)業(yè)，否則就構(gòu)成違規(guī)［3］。

為建立適應(yīng)我國基本醫(yī)療情況的住院醫(yī)師及專科醫(yī)師培養(yǎng)制度，2003年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會正式批準立項“?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準入制度研究課題”(共設(shè)7個研究課題)［3］。由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會科教司牽頭，中國醫(yī)師協(xié)會等6家單位共同承擔(dān)，目前已先后完成了并初步制定了內(nèi)外科、精神科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)兒科、康復(fù)科、麻醉科等十余個?？频尼t(yī)師培養(yǎng)計劃，明確了?？漆t(yī)師需要經(jīng)過嚴格、長期的培養(yǎng)、考核和認證方可具備獨立處理?？撇∪瞬⒊袚?dān)醫(yī)療責(zé)任的資質(zhì)［3］。

目前，我國醫(yī)學(xué)類中共分為19個二級學(xué)科，73個三級學(xué)科，其中婦產(chǎn)科與內(nèi)科、外科、兒科等同被列為二級學(xué)科。婦產(chǎn)科具有其特殊性，包括婦科、產(chǎn)科和計劃生育等，對?？漆t(yī)師要求較高，需要經(jīng)過嚴格的培訓(xùn)才能勝任相關(guān)臨床工作。

2 國外培養(yǎng)模式

在美國，幾乎所有正規(guī)醫(yī)學(xué)院的報考者必須己經(jīng)完成普通高等教育的本科4年學(xué)習(xí)［4］。經(jīng)過嚴格考試被錄取的考生需再花四年時間完成醫(yī)學(xué)院的教育，前兩年學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，第3年開始進入臨床階段學(xué)習(xí)［4］。到第4年，醫(yī)學(xué)生主要進行各科臨床實習(xí)。美國正逐漸開始應(yīng)用一些新的醫(yī)學(xué)考核辦法來補充或替代傳統(tǒng)的口試。有研究報道，1989年口試占總成績的23%，有大約54%的學(xué)校采用口試。而到2000年，口試成績只占總成績的7%，只有35%的學(xué)校采用。由NBME(USMLE Step2 CS)推出的臨床技能評估(OSCE)作為一項新的評估辦法開始在2005年畢業(yè)后的學(xué)生中采用［5-6］。此外，LCME 要求醫(yī)學(xué)院直接評估學(xué)生的核心臨床技術(shù)，表現(xiàn)及態(tài)度［10］。每年10月，美國國家住院醫(yī)師選拔計劃 (National residential match program，NRMP)要公布全美各地各大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)中心該年度所接受住院醫(yī)的科室及名額。學(xué)生應(yīng)向NRMP 提出申請，然后再經(jīng)過用人部門的嚴格考試和面試后確定下一年度準備接受的新住院醫(yī)師的名單［4］，接收后才可進行相關(guān)的?？婆嘤?xùn)。

以美國希契科克醫(yī)療中心為例介紹其婦產(chǎn)科培訓(xùn)項目。該中心提供長達4年的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)項目，其著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的手術(shù)技巧，特別是微創(chuàng)手術(shù)。培訓(xùn)結(jié)束后住院醫(yī)師可在陰式、腹腔鏡及機器人手術(shù)方面有很好的技巧。在婦科泌尿及生殖內(nèi)分泌方面的輪轉(zhuǎn)也使住院醫(yī)師收獲更多。同時，有專門的流行病學(xué)專家進行科研方面的指導(dǎo)。此外，項目還提供模擬訓(xùn)練，醫(yī)院配有模擬產(chǎn)房，模擬NICU 和ICU，模擬手術(shù)室等，還有可供醫(yī)師24 小時練習(xí)的多個腹腔鏡模擬設(shè)備。在模擬中心，醫(yī)師可學(xué)習(xí)手術(shù)技巧及團隊合作精神。培訓(xùn)結(jié)束后住院醫(yī)師還可申請醫(yī)院管理方面的項目進一步學(xué)習(xí)。下面主要介紹下其4年的輪轉(zhuǎn)計劃。

第1年，作為實習(xí)醫(yī)生，要在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)3個月，在相關(guān)人員的指導(dǎo)下，重點集中在普通產(chǎn)科。計劃生育輪轉(zhuǎn)1個月，熟悉門診各種計劃生育相關(guān)病例。在產(chǎn)科及計劃生育輪轉(zhuǎn)期間，住院醫(yī)師還要同時接受超聲培訓(xùn)。普通婦科輪轉(zhuǎn)3個月，包括住院、門診及手術(shù)操作。還有1個月的重癥監(jiān)護病房輪轉(zhuǎn)，1個月的婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)，以及3個月的夜班。第2年，住院醫(yī)師要在另一醫(yī)院繼續(xù)在產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)6個月及普通婦科輪轉(zhuǎn)3個月。還需在婦科腫瘤輪轉(zhuǎn)3個月。第3年，住院醫(yī)師需在生殖內(nèi)分泌與不孕，婦科腫瘤及母嬰醫(yī)學(xué)中心(高危產(chǎn)科)分別輪轉(zhuǎn)3個月。同時還有1個月的夜班，輔助第1年的實習(xí)醫(yī)師工作，同時其在夜班期間也會受到相關(guān)的鍛煉與培訓(xùn)，同時提高技術(shù)。這一年中，還包括2個月的“自選輪轉(zhuǎn)”，住院醫(yī)師可根據(jù)自己的興趣選擇。有些醫(yī)師利用這兩個月進行科學(xué)研究，另一些醫(yī)師選擇去本國其他中心參觀培訓(xùn)，還有些醫(yī)師選擇參加非洲及拉丁美洲的國際項目。第4年，住院醫(yī)師要在以下科室經(jīng)歷8個6 周半的輪轉(zhuǎn):婦科腫瘤;產(chǎn)科;普通婦科/婦科泌尿;門診(主要為陰道鏡、婦科超聲、尿動力學(xué)，外陰病變)，以進一步對?？频氖煜ず瓦M行技術(shù)的提高［7］。

3 我院產(chǎn)科醫(yī)師基本培養(yǎng)模式

我院婦產(chǎn)科已施行婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案近10年，已有多位醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)成為婦產(chǎn)科專科醫(yī)師。培訓(xùn)基本上是以婦產(chǎn)科作為二級學(xué)科為主，外科學(xué)為輔的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。并參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》要求，采用兩段式培訓(xùn)。

3.1 基礎(chǔ)培訓(xùn)階段

此為第一階段，其目的是使住院醫(yī)師掌握婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識、基本技術(shù)，對婦產(chǎn)科各專業(yè)領(lǐng)域所涉及的內(nèi)容有基本的了解，對婦產(chǎn)科常見病、多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷有較詳細的了解和一定處理能力，打好婦產(chǎn)科臨床工作基礎(chǔ)。培訓(xùn)方法為在婦產(chǎn)科各?？苾?nèi)輪轉(zhuǎn)。包括婦產(chǎn)科門診輪轉(zhuǎn)8個月，掌握婦產(chǎn)科門診和急診常見病及多發(fā)病的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。

3.1.1 產(chǎn)科病房輪轉(zhuǎn) 12個月(其中產(chǎn)房至少2個月)，掌握妊娠母體的生理變化，胎兒生理及發(fā)育和胎盤、羊水的功能等，頭位難產(chǎn)及臀位處理原則，產(chǎn)科常見合并癥及并發(fā)癥的診斷與處理原則，圍產(chǎn)保健工作的要求等。

3.1.2 婦科病房輪轉(zhuǎn) 12個月，掌握女性內(nèi)外生殖器的解剖，住院病例的發(fā)病機理、診斷、鑒別診斷及處理原則，常見婦科良、惡性腫瘤的診斷和治療原則，婦科急腹癥的鑒別診斷及處理原則，婦科常見病合并癥和并發(fā)癥的處理原則，婦科腔鏡的有關(guān)知識。

3.1.3 計劃生育輪轉(zhuǎn) 4個月，掌握女性生殖生理(包括月經(jīng)生理和調(diào)控機制以及妊娠生理和影響因素)，各種常用避孕方法的原則，中止早、中期妊娠的原理，計劃生育各種合并癥及并發(fā)癥的處理原則。

3.2 高年住院醫(yī)師培訓(xùn)階段

此為，其目的是鞏固婦產(chǎn)科各專業(yè)知識、學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科三級學(xué)科專著，熟練掌握婦產(chǎn)科各專業(yè)常見病的各項理論和診療技術(shù)、學(xué)習(xí)專業(yè)常見疾病知識。安排一定的門診和急診及相關(guān)科室和實驗室學(xué)習(xí)，如超聲波、麻醉科、病理科及內(nèi)科或外科等。輪轉(zhuǎn)包括擔(dān)任總住院醫(yī)師(包括產(chǎn)科和婦科)8 ～12個月，掌握婦產(chǎn)科急救，參加全科危重病人搶救。要求獨立處理常見的異常妊娠、異常分娩。做查房或病例討論的重要發(fā)言人，包括文獻綜述或臨床總結(jié)，負責(zé)科外會診。能夠獨立進行一般手術(shù)，如剖腹產(chǎn)、子宮全切、低產(chǎn)鉗、附件手術(shù)。參加一些難度較大的手術(shù)，培養(yǎng)教學(xué)意識和教學(xué)工作能力，負責(zé)實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)計劃安排和實施接收實習(xí)需要的病種，指導(dǎo)和檢查實習(xí)醫(yī)師及各級住院醫(yī)師的臨床和教學(xué)工作完成情況，培養(yǎng)行政管理能力，每月總結(jié)報表，參加病房核心組工作，需要時可協(xié)助或全權(quán)代表主治醫(yī)師，執(zhí)行醫(yī)療及行政等方面的工作，帶領(lǐng)下級醫(yī)師晚查房，組織病例討論及修改病歷。

3.2.1 婦、產(chǎn)科病房 各4 ～6個月，重點培養(yǎng)獨立處理異常妊娠及異常分娩能力。掌握妊娠圖與產(chǎn)程圖、正常分娩、識別并處理異常產(chǎn)程及分娩方法的選擇、產(chǎn)科的內(nèi)外科合并癥分娩期處理。掌握婦科常見病的診斷、鑒別診斷和治療，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，如術(shù)后合并癥，復(fù)雜感染傷口換藥，組織急癥、重癥病人的搶救，熟悉常見婦科惡性腫瘤的診斷分期、治療方案、化療藥物、療程、副反映及處理原則，了解生殖道畸形及損傷性疾病的診斷和處理，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成有一定難度的手術(shù)，指導(dǎo)低年住院醫(yī)師。

3.2.2 門診 4個月，掌握婦產(chǎn)科門、急診常見病的診斷、獨立處理并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下組織、參加危重病人的急癥搶救，較疑難病癥的門、急診病癥的處理，女性內(nèi)分泌疾病、異常陰道出血、各種婦科腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤、計劃生育并發(fā)癥、婦科急腹癥的診斷、鑒別診斷及處理，包括宮外孕、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎、卵巢腫物破裂、子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠期子宮肌瘤紅色變性等各種門、急診的診斷和處理，妊娠性高血壓、先兆子癇、子癇、產(chǎn)前產(chǎn)后出血(前置胎盤、胎盤早期剝離)、過期妊娠、高危妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、胎位異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎盤功能低下;各種妊娠合并癥，如心臟病、闌尾炎、糖尿病、腎病、肝病、血液病等門、急診診斷及初步處理，了解產(chǎn)前診斷的目的和方法。熟悉產(chǎn)前保健的各個環(huán)節(jié)的目的和要求。

3.2.3 計劃生育 2個月，獨立完成較復(fù)雜的(或有合并癥的)人流手術(shù)，人流、上下環(huán)的合并癥(如子宮穿孔、刮宮不全、避孕環(huán)嵌頓)的處理，熟悉藥物流產(chǎn)的適應(yīng)癥、給藥方法及合并癥處理，不育癥的檢查、診斷和治療方法。

3.2.4 相關(guān)科室 2個月，如急診科，心內(nèi)科，病理科等。

4 我國產(chǎn)科醫(yī)師培訓(xùn)存在的問題及對策

目前，我國各專科的住院醫(yī)師培訓(xùn)體制和準入管理制度尚未完善，在很多醫(yī)院中，專科醫(yī)師的培養(yǎng)僅僅是對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的簡單套用或疊加［1］。長期以來，我國一直實行以學(xué)校教育為主，畢業(yè)后繼續(xù)教育為輔的臨床醫(yī)師培養(yǎng)模式。然而，全世界大多數(shù)國家對臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)都實行嚴格的培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)資格準入制度。尤其是歐美等發(fā)達國家經(jīng)過多年的探索和實踐，?？漆t(yī)師培訓(xùn)和準入制度相當(dāng)完善和成熟。我國港澳臺地區(qū)對臨床?？漆t(yī)師的培訓(xùn)與管理也是遵循國際通行做法［8］。建立統(tǒng)一的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師培養(yǎng)與準入制度十分必要，并且應(yīng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有機結(jié)合起來，根據(jù)相關(guān)標準對準婦產(chǎn)科醫(yī)師進行強制性的職業(yè)訓(xùn)練，只有這樣才能從制度上保證我國婦產(chǎn)科醫(yī)師隊伍的基本素質(zhì)和水平。進一步推動我國婦產(chǎn)專業(yè)繼續(xù)教育事業(yè)的發(fā)展，為創(chuàng)建一支具有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好、專業(yè)知識扎實、臨床能力全面的婦產(chǎn)科醫(yī)師隊伍做出貢獻［1］。

研究生教育及學(xué)位制度與臨床銜接。人才在成功中是起決定作用的因素，是爭取管理層支持和培養(yǎng)梯隊成員的關(guān)鍵［3］。我國研究生學(xué)位教育分為科研型及專業(yè)型，臨床專業(yè)型學(xué)位以臨床工作為主，醫(yī)學(xué)科研型以基礎(chǔ)研究工作為主。但由于學(xué)校和醫(yī)院對于科研的需求，使得許多臨床專業(yè)型研究生從事大量的實驗研究工作，縮減了其臨床輪轉(zhuǎn)時間。而許多科研型研究生，畢業(yè)后無法找到相關(guān)的基礎(chǔ)工作，仍需要回到臨床，導(dǎo)致其在研究生期間需要做好實驗的同時，增加臨床輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷。這些都會造成輪轉(zhuǎn)期間的不嚴格，畢業(yè)后水平不一。建議應(yīng)將研究生及學(xué)位教育與住院醫(yī)師培訓(xùn)化方案相結(jié)合，在全國范圍內(nèi)訂立統(tǒng)一的培訓(xùn)模式及方案，建立相關(guān)?？频目己酥贫?，同時對于科研型研究生，也應(yīng)給予相關(guān)的規(guī)范。經(jīng)過實踐觀察，筆者發(fā)現(xiàn)年輕醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間常常會遇到以下問題［1］:①相關(guān)專業(yè)知識涵蓋面廣，難以全部消化吸收;②臨床知識點零散，容易遺忘;③臨床工作繁重，主動學(xué)習(xí)積極性減退。有研究顯示，醫(yī)學(xué)生可以從婦產(chǎn)科住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)中收獲很多知識和技術(shù)，完成從醫(yī)學(xué)生到住院醫(yī)師的轉(zhuǎn)化，為其在臨床進一步發(fā)展提供很好的平臺。有的醫(yī)師提到，其在輪轉(zhuǎn)過程中練習(xí)的操作技術(shù)為其今后的手術(shù)奠定了很好的基礎(chǔ)。

專科住院醫(yī)師培養(yǎng)模式多元化。輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)可以包括理論授課，臨床工作，模擬病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等。本科教育期間接受的婦產(chǎn)科課程是在大學(xué)三、四年級，而且相對簡單基礎(chǔ)，真正作為一名婦產(chǎn)科醫(yī)師的理論知識遠遠不夠，在臨床工作一段時間后需要再回到課本中去。定期組織小班授課模式的討論，可以更新住院醫(yī)師的知識，并且有助于更好的理解臨床工作，還應(yīng)有定期的人文教育，使得住院醫(yī)師在專業(yè)技術(shù)提高的同時，還不斷提高自身的文化修養(yǎng)。模擬中心的建立可以提高住院醫(yī)師的手術(shù)技巧，幫助他們更好的從醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師過度。建立真正以提高住院醫(yī)師綜合素質(zhì)為核心的導(dǎo)師制是保證住院醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提高的有效途徑，架構(gòu)以相關(guān)職能管理部門為主導(dǎo)的高效服務(wù)平臺，強化職業(yè)素養(yǎng)教育，狠抓制度條例落實是保障培養(yǎng)水平的三個重要方面。導(dǎo)師制的建立，使婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的綜合水平得到切實提高，同時也明確了導(dǎo)師職責(zé)，導(dǎo)師們文明行醫(yī)，言行自律，教書育人的積極性也得到有效激發(fā)［2］。

臨床醫(yī)師培養(yǎng)工作是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)和支撐，臨床醫(yī)師隊伍的整體素質(zhì)和水平是決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。婦產(chǎn)科是一個充滿激情和滿足感的學(xué)科，是一門包括了婦科學(xué)、新生兒科學(xué)、遺傳學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科手術(shù)學(xué)等多門學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)，要學(xué)好婦產(chǎn)科學(xué)就一定要:實踐—學(xué)習(xí)—再實踐—再提高，這樣才能真正做一個優(yōu)秀的產(chǎn)科醫(yī)師。我國的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)還有很長的一段路要走，建立一套完整的可行性高的婦產(chǎn)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)計劃可以使更多的婦產(chǎn)科醫(yī)師和病人獲益。

［1］蔡圣蕓，徐明娟，惠寧. 婦產(chǎn)科住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培養(yǎng)初探［J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17 (1) : 72.

［2］張嫻，丁志明，徐鍵. 導(dǎo)師制在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)中的實踐與探索［J］. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，24 (4) : 63.

［3］李寧，毛兵，王丹琳，等. 針灸住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師培養(yǎng)初探［J］. 中國針灸，2007，27(2) : 79.

［4］顧晉，劉玉村. 美國外科住院醫(yī)師培養(yǎng)簡介［J］. 中華外科雜志，2000，38 (5) : 393.

［5］The United States Medical Licensing Examination. The clinical skills examination ［EB/OL］. 2003-10 -29. http: //www. usmle. org.

［6］The National Board of Medical Examiners. The United States medical licensing examination［EB/OL］. 2003 -10 -29. http: //www. nbme. org.

［7］GME Programs Rotations http: //gme. dartmouth-hitch cock. org/obgyn/rotations. html.

［8］黃俊輝，劉保平，魯燕平. 我國專科醫(yī)師培養(yǎng)制度與住院醫(yī)師培訓(xùn)的聯(lián)系和區(qū)別［J］. 中國醫(yī)院管理，2005，25 (9) : 8.