姜 琦

（蘇州大學(xué)，江蘇蘇州 215021）

上瞼下垂是一種較為常見(jiàn)的眼部疾病，是指動(dòng)眼神經(jīng)支配的提上瞼肌和頸交感神經(jīng)支配的Müller平滑肌的功能部分或完全喪失，以致上瞼呈現(xiàn)下垂，造成睜眼障礙，輕者遮蓋部分瞳孔，重者遮蓋全部瞳孔，不僅影響視力，而且影響面部外觀，對(duì)于患者尤其是年輕女性患者的心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，其危害不容小視。作者長(zhǎng)期從事面部美容手術(shù)治療，最近采用提上瞼肌縮短術(shù)治療21例（24只眼）患者，并通過(guò)術(shù)后3～12個(gè)月的隨訪均取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例（24只眼），其中輕度下垂（下垂量1～2mm，肌力大于8mm）12例（15只眼），中度下垂（下垂量3～4mm，肌力4～7mm）9例（9眼）。其中男13例，女8例；單側(cè)上瞼下垂18例，雙側(cè)上瞼下垂3例，年齡5～41歲。所有病例Bell征全部陽(yáng)性，并已排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良等特殊類型的上瞼下垂。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)及準(zhǔn)備 對(duì)單側(cè)上瞼下垂者，參考對(duì)側(cè)重瞼的高度和弧度，用美藍(lán)標(biāo)記，畫(huà)出重瞼線。對(duì)雙側(cè)上瞼下垂者按重瞼成形術(shù)原則作上瞼皺襞切口線用美藍(lán)標(biāo)記，畫(huà)出重瞼線。術(shù)前兩周禁服阿司匹林，以避免血小板凝固功能降低；女性患者盡量避開(kāi)經(jīng)期；術(shù)前避免化妝。

1.2.2 手術(shù)步驟 以2%利多卡因加少量的腎上腺素混合行上瞼皮下浸潤(rùn)麻醉，小兒不合作者采用全身麻醉。按設(shè)計(jì)的重瞼線逐層切開(kāi)皮膚及皮下組織，并切除一條瞼板前眼輪匝肌。用眼瞼拉鉤將切口上唇皮膚輕向前牽引，將眶隔打開(kāi)，切除膨出的眶脂肪或燒灼眶脂，使眶脂后退，充分暴露提上瞼肌腱膜，翻轉(zhuǎn)瞼板，在穹窿結(jié)膜面下注射麻藥，使結(jié)膜與米勒肌分離。復(fù)位瞼板并向下?tīng)坷?，用眼科剪沿瞼板上緣橫行剪斷提上瞼肌和米勒肌，血管鉗夾住肌肉游離端，用濕棉簽鈍性分離提上瞼肌腱膜與下方結(jié)膜，注意保護(hù)結(jié)膜的完整性，完成腱膜后剝離。在腱膜前用眼科剪繼續(xù)向上分離至whitnall韌帶，并斷之。制作從瞼板上緣到節(jié)制韌帶的寬約1.5cm腱膜瓣，將整個(gè)腱膜分離至預(yù)先估計(jì)的縮短量后，用美藍(lán)標(biāo)記，在標(biāo)記的中、內(nèi)、外側(cè)用4-0尼龍編織線作3對(duì)褥式縫線，固定縫合在瞼板中上1／3處，打活結(jié)，囑患者睜眼，觀察上瞼弧度、高度是否滿意，不滿意則重新調(diào)整，滿意后結(jié)扎縫線，剪斷縮短部分的肌肉，用5-0絲線間斷縫合皮膚切口，帶腱膜，以上瞼睫毛略上翹為佳。結(jié)膜囊涂紅霉素眼膏，雙眼加壓包扎24h，隔日換藥，7d拆線。

2 結(jié) 果

2.1 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］（1）滿意：正常原位注視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2mm，雙眼瞼裂高度基本對(duì)稱，上瞼弧度自然流暢，雙重瞼形成自然美觀。（2）基本滿意：正常原位注視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，瞼裂高度相差1～2mm。（3）不滿意：術(shù)后瞼裂高度小于5mm或大于8mm。

2.2 結(jié)果 本組21例24只眼，術(shù)后早期滿意者達(dá)21只眼，3只眼因輕度過(guò)矯出現(xiàn)眼瞼閉合不全，閉眼時(shí)最大瞼裂3mm，采用局部按摩方式數(shù)月后自行恢復(fù)，未見(jiàn)其他并發(fā)癥。所有患者經(jīng)3～12個(gè)月的隨訪均達(dá)基本滿意效果，基本達(dá)手術(shù)理想的標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

上瞼下垂既影響美觀又影響功能，目前仍以手術(shù)治療為主，而上瞼下垂的手術(shù)治療方法較多，最符合生理要求的較理想的手術(shù)方法是提上瞼肌縮短術(shù)。它是治療輕、中度上瞼下垂的有效術(shù)式。此術(shù)式解剖標(biāo)志明確，暴露清晰，縮短量易于調(diào)整，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)上瞼弧度不滿意，內(nèi)翻、倒睫等處理均比較方便。采用此術(shù)式需掌握以下幾點(diǎn)原則：（1）詳細(xì)準(zhǔn)確的術(shù)前檢查決定手術(shù)效果。詳細(xì)詢問(wèn)病史，鑒別重癥肌無(wú)力、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）等類型的上瞼下垂［1］，排除手術(shù)的禁忌證；檢查提上瞼肌肌力和上直肌功能，對(duì)于伴上直肌發(fā)育不良的先天性上瞼下垂患者其眼球上轉(zhuǎn)功能受限，眼球保護(hù)機(jī)制差術(shù)后易發(fā)生暴露性角膜炎，故應(yīng)慎重選擇合適的術(shù)式；嬰幼兒認(rèn)真檢查視力、有否代償頭位，確定手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。（2）嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證［2］：提上瞼肌縮短術(shù)是通過(guò)縮短提上瞼肌從而增強(qiáng)提上瞼肌的力量而提高上瞼的。因此，術(shù)前肌力越好，效果越佳。如肌力小于或等于3mm則所需的縮短量大，術(shù)后易造成瞼裂閉合不全及明顯的上瞼遲滯影響矯正效果。因此，臨床上常用于提上瞼肌肌力大于或等于4mm的先天性、老年性、外傷性及其他類型的上瞼下垂。（3）確定縮短量是手術(shù)成敗的關(guān)鍵［3］。一般情況下是肌力越差，下垂量越大。但也有些先天性上瞼下垂者，看起來(lái)不嚴(yán)重但肌力很差［4］。一般遵循每矯正1mm下垂量需縮短4～6mm，肌力為4mm者，需縮短20～24mm；肌力為5～7mm者，需縮短14～18mm；肌力為8mm或以上者縮短10～12mm。另外，老年性上瞼下垂縮短量應(yīng)小于或等于10mm而先天性上瞼下垂縮短量大于或等于10mm。但在實(shí)際操作中也絕非一成不變，要考慮下垂的程度，上瞼提肌肌力及術(shù)眼上直肌功能、節(jié)制韌帶對(duì)上瞼提肌的壓迫等多種因素影響，綜合考慮確定肌肉縮短量。（4）術(shù)中注意事項(xiàng)：熟練掌握上瞼的解剖層次，術(shù)中制作提上瞼肌腱膜瓣時(shí)，注意不要損傷腱膜附著處，并保證肌瓣有足夠的厚度；避免損傷上直肌；注意剪斷提上瞼肌內(nèi)外角和節(jié)制韌帶時(shí)要避免損傷上斜肌和淚腺組織；注意保護(hù)結(jié)膜的完整性，防止結(jié)膜脫垂；局麻者矯正上瞼下垂特別是單側(cè)上瞼下垂者均采用坐位平視、上瞼緣遮住角膜上緣1mm或位于角膜上緣，全麻者由于眼球可能輕微上轉(zhuǎn)現(xiàn)象故一般參考術(shù)前瞼裂大小決定瞼裂高度；術(shù)中將提上瞼肌肌瓣固定于瞼板中上1／3處，過(guò)低易矯正過(guò)度，過(guò)高易矯正不足，因此肌瓣褥式縫合固定于瞼板上的縫針至少應(yīng)潛行2mm，且有一定的深度，保證肌瓣與瞼板固定可靠。

術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理：（1）眼瞼閉合不全一般上瞼提肌縮短術(shù)后都會(huì)有不同程度的眼瞼閉合不全，一段時(shí)間后會(huì)逐漸改善、消失，明顯的可導(dǎo)致暴露性角膜炎。術(shù)中縫合時(shí)，考慮到上瞼提肌薄弱者瞼緣置在角膜上2mm處，待術(shù)后手術(shù)反應(yīng)消退，瞼緣正好處于角膜緣下1～2mm，術(shù)后做下瞼牽引線閉合瞼裂，術(shù)眼加壓包扎。（2）矯正不足一般手術(shù)后3～6個(gè)月再次縮短；矯正過(guò)度：輕者采用上瞼向下加壓按摩，多數(shù)可恢復(fù)，重度者行提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)。（3）結(jié)膜脫垂：術(shù)中發(fā)現(xiàn)用褥式縫線將結(jié)膜提吊于上瞼皮膚固定，術(shù)后和皮膚縫線一起拆除；術(shù)后發(fā)現(xiàn)可在結(jié)膜囊放置凡士林紗布將其壓回，水腫消退后自然恢復(fù)。

總之，提上瞼肌縮短術(shù)是治療輕、中度上瞼下垂的有效方法，不僅能恢復(fù)上瞼功能，同時(shí)能夠達(dá)到美觀的效果，是臨床常用的一種簡(jiǎn)單而實(shí)用的治療手段［5］。但一定要掌握術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)才能在功能與外形上取得理想的效果。

［1］ 劉淑英，劉鳳，朱惠敏，等.改良式額肌瓣懸吊術(shù)治療先天性上瞼下垂的體會(huì)［J］國(guó)際眼科雜志，2009，9（12）：2436-2437.

［2］ 林明，李瑾，朱惠敏，等.改良額肌筋膜瓣懸吊術(shù)矯治重度上瞼下垂的臨床療效觀察［J］.眼科，2008，7（6）：382-385.

［3］ 徐乃江，朱惠敏，楊麗.實(shí)用眼整形美容手術(shù)學(xué)［M］.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003：138-142.

［4］ 黃紅波，陳光勝，馬麗華.治療31例上瞼下垂的療效觀察［J］.柳州醫(yī)學(xué)，2007，20（4）：265-266.

［5］ 周業(yè)文.提上瞼肌縮短術(shù)式應(yīng)用探討［J］.中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2003，17（6）：338-339.