熊 巍，付兆君，徐先榮，劉 晶，崔 麗

空軍總醫(yī)院 全軍臨床航空醫(yī)學(xué)中心，北京 100142

病例資料

病例1：男性，47歲，為運(yùn)輸機(jī)飛行員，飛行總時(shí)間4 000 h，既往有高血壓、慢性膽囊炎病史。于2009年3月入我院，主訴反復(fù)腰背部疼痛8個(gè)月，疼痛在凌晨時(shí)明顯，故睡眠欠佳，晨起時(shí)有腰背部僵硬感，活動(dòng)后可好轉(zhuǎn)。入院查體：生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，神志清楚，心臟、肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常，四肢及脊柱活動(dòng)良好，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，椎旁肌肉壓痛陰性。輔助檢查：血尿便常規(guī)、血生化全套、血沉、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白正常。血清HLA-B27陽(yáng)性。脊柱X線片及骶髂關(guān)節(jié)CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎(按照X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)[1]為Ⅱ級(jí))。眼科檢查見(jiàn)雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化，虹膜睫狀體未見(jiàn)異常。按照1984年強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)的修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)[1]，診斷為肯定性強(qiáng)直性脊柱炎，給予口服柳氮磺胺吡啶片及非甾體類(lèi)抗炎藥物治療。飛行結(jié)論為飛行暫不合格?；颊哂诘孛嬗^察半年后返院復(fù)查，出院期間未規(guī)律性服藥，自覺(jué)腰背部疼痛癥狀無(wú)明顯減輕甚至有加重，查體見(jiàn)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性，椎旁肌肉壓痛陰性，骨盆按壓試驗(yàn)陽(yáng)性，下肢“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性?；?yàn)血沉、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白正常，免疫六項(xiàng)正常，血清HLA-B27陽(yáng)性。脊柱X線片及骶髂關(guān)節(jié)CT提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化、毛糙、關(guān)節(jié)間隙狹窄(按照X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅲ級(jí))。繼續(xù)給予口服藥物治療?？紤]到患者接近最高飛行年齡，病情在半年內(nèi)有進(jìn)展，疾病癥狀會(huì)影響飛行任務(wù)的完成，且患者本人對(duì)身體情況比較擔(dān)心，沒(méi)有繼續(xù)飛行的信心，出院時(shí)給予飛行不合格結(jié)論。

病例2，男性，26歲，為殲擊教練機(jī)飛行教員，飛行總時(shí)間800 h，既往身體健康，無(wú)慢性病史。于2010年8月入我院，主訴反復(fù)腰痛1年余，有晨起腰部僵硬現(xiàn)象，活動(dòng)后減輕，近2個(gè)月癥狀加重，并有雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)區(qū)疼痛。入院查體：生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，心臟、肺部、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯異常，脊柱活動(dòng)正常，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)可，骨盆按壓試驗(yàn)陽(yáng)性，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛陽(yáng)性。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)正常，血生化基本正常，血沉、抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、 C反應(yīng)蛋白正常。HLA-B27陽(yáng)性。骶髂關(guān)節(jié)X線片及骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙稍狹窄，骶髂關(guān)節(jié)面模糊、毛糙、密度不均勻，并可見(jiàn)局部骨質(zhì)硬化(按照X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅲ級(jí))。診斷為肯定性強(qiáng)直性脊柱炎。給予口服柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤及非甾體類(lèi)抗炎藥物治療及中藥輔助治療，同時(shí)囑患者加強(qiáng)功能鍛煉。飛行結(jié)論為飛行暫不合格?；颊呓?jīng)治療后腰痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于出院半年后返院復(fù)查，血沉、C反應(yīng)蛋白正常，HLA-B27陽(yáng)性。復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊、毛糙，局部可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀改變，關(guān)節(jié)間隙稍變窄，兩側(cè)髂骨局部可見(jiàn)骨質(zhì)硬化。繼續(xù)給予口服柳氮磺胺吡啶片、甲氨蝶呤片治療，飛行結(jié)論仍為飛行暫不合格，繼續(xù)地面觀察?；颊哂诎肽旰笤俅畏翟簭?fù)查，自覺(jué)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，要求恢復(fù)飛行。入院查體見(jiàn)脊柱及四肢活動(dòng)良好，無(wú)畸形，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，4字試驗(yàn)陰性，骶髂關(guān)節(jié)壓痛陰性。腰椎X線片及骶髂關(guān)節(jié)CT示病變與1年前類(lèi)似，無(wú)明顯進(jìn)展?？紤]到患者較年輕，經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，影像學(xué)檢查無(wú)明顯變化，且患者本人飛行愿望強(qiáng)烈，給予飛行合格結(jié)論，建議密切隨訪、定期復(fù)查。

病例3，男性，29歲，為雙座殲擊機(jī)飛行員，飛行總時(shí)間800 h，既往身體健康，無(wú)慢性病史。于2012年4月入我院，主訴反復(fù)腰背部及臀部疼痛5年余。曾按照“腰椎間盤(pán)突出癥”、“梨狀肌綜合征”治療，效果不佳，癥狀反復(fù)出現(xiàn)并逐漸加重，夜間及凌晨疼痛明顯，影響睡眠，偶有夜間痛醒，下床活動(dòng)后疼痛可稍減輕，晨起覺(jué)腰背部僵硬，活動(dòng)后可緩解，平時(shí)自服“扶他林片”及“芬必得”疼痛可減輕。入院查體：一般情況良好，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常，脊柱及四肢活動(dòng)良好，骶髂關(guān)節(jié)壓痛陰性，骨盆按壓試驗(yàn)陰性，“4”字試驗(yàn)陰性。輔助檢查：抗“O”、類(lèi)風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白正常。血沉正常。HLA-B27陽(yáng)性。骨盆平片及骶髂關(guān)節(jié)CT示：兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、硬化，邊緣模糊，關(guān)節(jié)面侵蝕破壞，邊緣硬化，病變以髂骨面為著；關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)明顯增寬、狹窄。周?chē)浗M織未見(jiàn)明顯異常(按照X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級(jí)為Ⅱ級(jí))。眼科會(huì)診及心臟超聲檢查，結(jié)果均未見(jiàn)異常。診斷為肯定性強(qiáng)直性脊柱炎。給予柳氮磺吡啶腸溶片、甲氨蝶呤片口服治療，及非甾體類(lèi)抗炎藥物，同時(shí)補(bǔ)充葉酸片，加強(qiáng)腰背部脊柱活動(dòng)鍛煉。治療過(guò)程中ALT及AST一過(guò)性升高，停藥及保肝降酶治療后肝功恢復(fù)正常。結(jié)論飛行暫不合格?；颊哂诎肽旰蠓翟簭?fù)查，主訴經(jīng)治療后腰背部疼痛癥狀消失，查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。骨盆平片及骶髂關(guān)節(jié)CT示兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)病變較前無(wú)著變。眼部檢查未見(jiàn)明顯異常?？紤]患者較年輕，強(qiáng)直性脊柱炎處于早期，病變局限于骶髂關(guān)節(jié)，無(wú)脊柱及其他關(guān)節(jié)受累，無(wú)活動(dòng)受限，疾病無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，治療后癥狀明顯緩解，復(fù)查疾病無(wú)進(jìn)展，無(wú)活動(dòng)性證據(jù)，治療疾病所服用的藥物(柳氮磺胺吡啶片)不在飛行人員禁用藥物之列。給予飛行合格結(jié)論，密切隨訪，定期復(fù)查。

討 論

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS的患病率各國(guó)不一致，國(guó)內(nèi)患病率為0.3%，發(fā)病高峰年齡為20 ~ 30歲，男性明顯高于女性[2]。AS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前研究認(rèn)為，環(huán)境因素與遺傳易感性是兩個(gè)重要因素。已證實(shí)HLA-B27與AS的發(fā)病密切相關(guān)，并有明顯的家族發(fā)病傾向。在HLA-B27陽(yáng)性的患者中，大約10% ~ 30%具有AS的癥狀或體征[3]。本文3例患者均為HLA-B27陽(yáng)性。AS發(fā)病隱襲，其最常見(jiàn)的特征性早期主訴為晨僵和下腰背疼痛，腰背痛是普通人群中極為常見(jiàn)的一種癥狀，但對(duì)于主訴腰痛的飛行人員，要注意AS的可能，應(yīng)重視查體，詳細(xì)問(wèn)診。由于AS隱匿性起病，其診斷基于高度的臨床懷疑、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及非甾體類(lèi)抗炎藥的試驗(yàn)性治療的支持。本文按照1984年紐約修訂AS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]，分為肯定性強(qiáng)直性脊柱炎及可能性強(qiáng)直性脊柱炎，3例患者均為肯定性強(qiáng)直性脊柱炎。強(qiáng)直性脊柱炎需要與各種累及脊柱、關(guān)節(jié)的疾病進(jìn)行鑒別，我國(guó)很多AS患者在確診前常經(jīng)歷誤診和延誤診斷過(guò)程，林智明等[4]調(diào)查238例強(qiáng)直性脊柱炎患者，發(fā)現(xiàn)誤診率為66.4%，平均延遲診斷時(shí)間是(72±68)個(gè)月，最常誤診的疾病包括：風(fēng)濕熱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎(23.4%)、腰肌勞損(2.9%)和椎間盤(pán)突出(20.3%)等，并認(rèn)為AS誤診可能與是否HLA-B27陽(yáng)性和缺乏骶髂關(guān)節(jié)的X線資料密切相關(guān)。本文第3例患者病程長(zhǎng)達(dá)5年，因缺乏骶髂關(guān)節(jié)的X線資料，曾按照“腰椎間盤(pán)突出癥”及“梨狀肌綜合征”治療。AS的治療通常使用非甾體類(lèi)抗炎藥及柳氮磺胺吡啶片治療。非甾體抗炎藥(non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAID)的使用通常需要最大劑量，飛行人員用藥必須在飛行人員允許使用的藥物清單上[5]。

因AS最常見(jiàn)侵犯20 ~ 40歲的男性，因此在進(jìn)入航空生涯中期階段的飛行人員當(dāng)中，間或能診斷出此病。關(guān)節(jié)炎癥造成的不適、其自然病程的減輕與加重、活動(dòng)受限及頻繁用藥等，均為航空醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)需要考慮的因素。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎飛行員來(lái)說(shuō)，飛機(jī)狹小的座艙使其難以忍受長(zhǎng)時(shí)間飛行，尤其是高性能戰(zhàn)斗機(jī)的座艙更為狹小，可能加重疾病的損害。另外典型的AS癥狀禁止彈射以及執(zhí)行需要跳傘的或有撞擊力的特殊飛行任務(wù)。頸椎和腰骶部的局限，可以影響緊急著陸出口，如果頸椎活動(dòng)受限，可能影響視力范圍[3]。

《美軍臨床航空醫(yī)學(xué)》指出，鑒于此病的自然發(fā)展過(guò)程，通常不會(huì)允許飛行人員長(zhǎng)期或終生從事飛行事業(yè)，但如果此病處于初級(jí)階段，而且僅有輕微的癥狀，可以考慮放寬醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題[6]。《美國(guó)空軍特許飛行指南》指出，對(duì)于飛行學(xué)員/領(lǐng)航學(xué)員，強(qiáng)直性脊柱炎不管有無(wú)關(guān)節(jié)外受累，一律飛行不合格。對(duì)于現(xiàn)役/非現(xiàn)役飛行人員，無(wú)論是否有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如果經(jīng)治療后癥狀緩解，可申請(qǐng)?zhí)卦S飛行。具AS關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者，一般不允許飛行。接受非甾體類(lèi)抗炎藥和腫瘤壞死因子α拮抗劑的慢性治療者，飛行不合格但可以申請(qǐng)?zhí)卦S。已經(jīng)獲得特許飛行資格者如果癥狀復(fù)發(fā)，影響了飛行任務(wù)的完成，則需要醫(yī)學(xué)鑒定委員會(huì)重新進(jìn)行評(píng)估?！睹绹?guó)海軍特許飛行指南》指出，有癥狀而診斷明確者，飛行不合格。但早期患者，活動(dòng)正常，沒(méi)有不適癥狀者，可以申請(qǐng)?zhí)卦S飛行[7]。據(jù)2009年1月美國(guó)空軍統(tǒng)計(jì)13例飛行人員強(qiáng)直性脊柱炎病例，現(xiàn)役飛行人員7人，6人為非現(xiàn)役飛行人員。其中8例獲得了飛行合格，4名現(xiàn)役飛行人員，4名為非現(xiàn)役飛行人員[3]。

根據(jù)外軍經(jīng)驗(yàn)及我軍實(shí)際，建議：患有強(qiáng)直性脊柱炎的飛行人員，飛行不合格。如果疾病處于早期，病變局限于骶髂關(guān)節(jié)，經(jīng)治療后癥狀消失，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)陽(yáng)性體征，觀察6~12個(gè)月病情穩(wěn)定，無(wú)明顯進(jìn)展，用藥符合飛行人員用藥標(biāo)準(zhǔn)，飛行人員提出特許飛行申請(qǐng)，其航空醫(yī)學(xué)鑒定可根據(jù)所飛機(jī)種、飛行職務(wù)、參考飛行人員所在單位意見(jiàn)做出飛行結(jié)論。對(duì)于雙座機(jī)飛行人員，可以給予飛行合格的結(jié)論，但需要密切隨訪，定期觀察，若有變化隨時(shí)復(fù)診。本文3例均為雙座機(jī)飛行員，2例符合以上要求，最終獲得飛行合格的結(jié)論。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 強(qiáng)直性脊柱炎診治指南（草案）［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7（10）：614-644.

2 陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］. 12版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2562.

3 US Air Force. Air Force Waiver Guide［S］. 2013-1-18

4 林智明，許海霞，古潔若，等．強(qiáng)直性脊柱炎延誤診斷的初步調(diào)查和原因分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2008，12（6）：375-378．

5 Yu DT. Assessment and treatment of ankylosing spondylitis in adults［J/OL］. http：//www.uptodate.com/home/index.html

6 Rayman RB，Hastings JD，Kruyer WB， et al. Clinical Aviation Medicine［M］. 4th ed. New York：Professional Publishing Group，2006：8.

7 US Navy. U.S. Navy Aeromedical Reference and Waiver Guide［S］.2013-1-14.