★ 王禮鳳 (陜西中醫(yī)學院 咸陽 712046)

張從正脘腹痛證治理論探析

★ 王禮鳳 (陜西中醫(yī)學院 咸陽 712046)

張從正；脘腹痛；儒門事親；學術探討

張從正(公元1156-1228年)，字子和，號戴人。金朝睢州考城(今河南蘭考縣人)，是繼劉完素之后以自己獨創(chuàng)理論轟動金元醫(yī)學界的人物之一，力主汗、吐、下三法，為“攻邪派”的代表，在其著作《儒門事親》中，不僅主要闡述了“攻邪論”的學術思想，也對邪氣所致主要病癥之一脘腹痛進行了討論，現(xiàn)對張從正關于脘腹痛的證治理論進行整理歸納如下。

1 釋名

《儒門事親》共十五卷，其中并未設專篇討論脘腹痛，關于脘腹痛的內容不多，均散見于各篇，張從正所論脘腹痛范圍較廣，多指心胸以下及少腹部的疼痛，故有心痛、胃脘痛、胃脘當心痛、腹痛、腹中痛、臍腹痛之名。但其所論病證比較清楚，如霍亂所致脘腹痛，淋證所致脘腹痛，婦女月經及產前產后腹痛，痢疾所致腹痛，蟲積腹痛等，多在中、下二焦，雖也有“心痛”之名，但多因中焦疾病所致，或根本就是指胃脘近心窩處的疼痛，如《霍亂吐瀉死生如反掌說七》曰：“故人病心腹?jié)M脹，腸鳴而為數便，甚則心痛。”

2 病因病機

正如張從正將六邪歸為諸病之因，脘腹痛病因也主要由外感寒、濕、熱、暑、火所致，另外，蟲邪侵襲、內傷七情、飲食，誤施針藥等均可導致脘腹疼痛，其病因較廣，病機不一，歸納起來主要有三條：上述各種因素導致中焦氣機滯塞，不得升降，如《儒門事親·濕熱門》曰：“此乃邪氣在于中焦，使陰陽二氣，不能升降?！被驊n思惱怒導致氣滯血瘀，如載有一案“息城司侯，聞父死于賊，乃大悲哭之，罷，便覺心痛，日增不已，月余成塊，狀若覆杯，大痛不住，藥皆無功”，即因悲傷過度，氣郁血結而致；或濕熱結于膀胱，燥傷津液。

3 臨床表現(xiàn)

《儒門事親》對脘腹痛臨床表現(xiàn)的記載非常詳細，從部位來講，凡是心胸以下及小腹部的疼痛都屬于脘腹痛，因脘腹部所涉及的臟腑較多，故疼痛的部位和伴隨的癥狀不一，如胸脅胃脘痛不能進食；心腹脹滿、心痛、嘔吐下利；腹痛，時作時止，腹中驟起腫塊，部位上下變動，口吐清涎；心痛，伴有口渴，心煩，咽干；腹痛伴下痢膿血；腹痛伴小便淋漓澀痛；少腹疼痛伴脹滿氣逆等，多與脾、胃、腸、肝膽、膀胱、女子胞等臟腑有關，從其伴隨癥狀分析，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學之各種急慢性胃炎、腸炎、蛔蟲病、細菌性痢疾、泌尿系感染、痛經、產后腹痛等疾病。

4 辨證治療

關于脘腹痛的辨證，張從正主要從脘腹痛所伴隨的癥狀進行鑒別和診斷，如寒邪所致者，脘腹痛多伴不能進食，吐利腥穢，四肢冷，爪甲青；蛔蟲所致脘腹痛，發(fā)作時腹中聚起腫塊，上下往來，痛有休息，口喜吐涎，及吐清水。除此之外，還運用了經絡辨證的方法進行診斷，某條經脈的病變，多伴有經脈循行部位的相應癥狀，如患者胃脘痛、腹脹、伴舌強硬，多屬足太陰脾經；心痛伴有咽干、口渴者，則屬手少陰心經的病變?！度彘T事親》關于脘腹痛治療方面的內容，基本分列于以下兩種情況，一是在相關的病因條中進行論述，二是在相關的疾病中進行論述，故不難看出，張氏對于脘腹痛的辨證治療，主張多種辨證方法結合，既重視辨證求因，也注重辨病論治。

在《儒門事親》中，脘腹痛只是多種病因所引起的、或者多種疾病中所出現(xiàn)的一個癥狀，故對脘腹痛的治療并未給出統(tǒng)一的治則治法，只是針對病因進行治療，如寒邪引起的脘腹痛，用姜附湯、四逆湯、術附湯、理中湯等溫藥進行治療；濕熱所致脘腹痛，用五苓散、生姜湯、益元散等利濕劑進行治療?；蛘哚槍膊∵M行治療，通過治療某種疾病而達到治療脘腹痛的目的，如痢疾所致脘腹痛用調胃承氣湯治療，淋證脘腹痛用益元散、八正散、石葦散治療。雖沒有統(tǒng)一的關于脘腹痛的治則，但對具體病證所設立的治法值得我們學習，如患者脘腹痛因外感暑熱所致者，病程在三日以內，當用解表法治療，如未痊愈，仍有表證，不能攻下。因三日以后，熱邪已經入里。若霍亂所致脘腹痛，不能只著眼于腹痛，而要針對霍亂設立治法，其方法是用甘淡滲利濕邪，辛涼之劑散風，咸苦之品清解暑熱，并以冰水以救津液之枯涸，具體方法是在所用藥物中直接加冰水，若無冰水，可直接用涼水代替。

在脘腹痛的病因中，濕熱是主要的因素之一，關于濕熱所致脘腹痛的治療，張從正也進行了詳細的規(guī)定。總的治療原則是要用寒涼的藥物，忌用溫熱性質的藥物或者食物，具體的做法是寒涼攻下泄熱、甘淡分利濕熱，并多處提到要用冰水、新汲水、長流水、地漿水等作為藥物之一，甚至在無藥處，可以用地漿水代替藥物進行治療，是其治療濕熱所致脘腹痛的特點。新汲水即剛從井中打出來的水，地漿水是掘地約三尺，用新汲水注入攪濁，等水清后取清水即是“地漿水”。據《本草綱目》記載：“地漿解中毒煩悶，解一切魚肉果菜藥物諸菌毒，及蟲蜞入腹，中暍卒死者?！痹凇秱摗分?，也多次提到要用長流水煎服藥物，大概因其性味甘平淡，能夠清熱不易傷陰，且水性流動滑利，通利二便，導濕下行。

5 預防調護

張從正不僅重視脘腹痛的治療，也特別重視脘腹痛的護理，他認為各種脘腹痛在治療的同時，必須熟知調攝護理的措施，否則不僅會影響治療的效果，甚至會危及患者生命。《儒門事親》中關于脘腹痛預防調護的內容有5條，從這5條原文來看，張氏非常重視飲食調理。如霍亂吐瀉所致脘腹痛，忌食粟米粥，飲者立死，濕熱所致脘腹痛，大忌白粥米湯，大概因粥多黏稠，其性甘溫，補益脾胃，不利于祛濕熱，如《本草綱目》中就有“用粟米熬粥，可以補虛損，開腸胃”；下痢膿血及五種淋證腹痛，大忌油膩一切熱物。這些預防調理的禁忌，對臨床具有現(xiàn)實的指導意義。

6 小結

張從正在《儒門事親》中主要討論六邪致病理論和攻邪三法，所論脘腹痛的內容不多，病因有外感、也有內傷，雖創(chuàng)立攻邪學說，但在脘腹痛的治療過程中，也強調應當辨證施治，不能亂用下法，確有可下之證，無論大人、小孩，均當用下，不能有別，同時也明確指出脘腹痛運用攻下法的指征是確屬實證方可下，如其所言“大人小兒，一切所傷之物在胃脘，如兩手脈遲而滑者，內實也，宜下之?！崩酶鞣N不同的“水”作為藥物之一，并且重視飲食調護是其治療脘腹痛的特點，值得我們學習和借鑒。

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2012-11-13)