邢麗娟，江 詠

動靜脈內瘺是終末期腎病進行維持性血液透析最常用的血管通路。如何選用最佳的穿刺方法，減輕反復穿刺帶來的疼痛，保護好動靜脈內瘺管，延長其使用壽命，是廣大醫(yī)護人員值得研究和探討的問題?，F(xiàn)將血液透析動靜脈內瘺穿刺方法綜述如下。

1 動靜脈內瘺的特點

動靜脈內瘺建成后靜脈血管充盈、擴張，發(fā)生動脈化。通過動脈化的靜脈遠端把血引出體外，然后從近端輸回體內。動脈化的靜脈具有管壁增厚、管腔增大、血流充盈等特點，因反復穿刺，局部皮膚有增厚而松弛、皮下組織韌性增加等改變。動靜脈內瘺使用或護理不當可發(fā)生并發(fā)癥，影響使用壽命。

2 動靜脈內瘺穿刺方法

2.1 選擇適宜的穿刺點 魏萍等［1］采用動脈穿刺點前3次在向心方向穿刺，以后行離心方向穿刺，距內瘺吻合口5 cm以上，靜脈與動脈點距離8～10 cm。周勤［2］采用動脈穿刺點在離心方向穿刺，靜脈穿刺點向心方向穿刺。新內瘺要先評估血管確定穿刺點后再行穿刺，穿刺時針尖進入皮膚后直接進血管，止血帶結扎在肘關節(jié)以上，松緊要適度［3］。朱梅芳等［4］報道，動脈點與靜脈點距離為3～5 cm，以減少再循環(huán)。王穎等［5］認為，進行上臂血管內瘺穿刺時進針角度要＞45°，靜脈需另選;前臂貴要靜脈轉位內瘺穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈;橈動脈轉位內瘺穿刺點建立在動脈化的靜脈上;橈動脈貴要動脈會師內瘺的穿刺點建立在動脈化的貴要靜脈上。張芳和蔡小琴［6］對狹窄部位在吻合口上1～4 cm且狹窄長度＜1．5 cm者，穿刺時由近心端進針，針尖穿過狹窄部位，切勿穿破血管，定點穿刺5或6次后進行階梯式穿刺;對狹窄長度 ＞1．5 cm者，穿刺時由遠心端進針，定點穿刺3或4次。

2.2 選擇穿刺方法和部位

2.2.1 選擇適宜的針尖穿刺角度及斜面方向:李鴻［7］報道，40°角穿刺成功率明顯增高。張秀榮和宗秋巖［8］認為穿刺角度以20～30°為宜，進入皮下潛行1 cm后再刺入血管，見回血后前行0．5 cm能減輕疼痛。宋風梅和劉澤玨［9］采用內瘺針針尖斜面向上進行穿刺，成功后，旋轉針柄180°針尖斜面向下固定，能明顯減輕對血管壁的沖擊損傷以及減少或延緩內瘺并發(fā)癥的發(fā)生。沈嫻和蘇紅［10］認為，將內瘺穿刺針針柄左右翼重疊，將針尖斜面向右旋轉45°，以35 ～45°直刺血管上方，見回血后，壓低角度，針尖繼續(xù)前行3～5 mm固定，可以有效減輕疼痛，避免穿刺點滲血，縮短壓迫止血時間。李小卿［3］認為，針尖斜面向左或右以30～40°進針，可以減小皮膚及血管的切割面，減輕疼痛，并提高穿刺成功率。韓麗紅和侯毅［11］發(fā)現(xiàn)血液透析中采用針頭斜面向下穿刺比斜面向上穿刺更能降低內瘺血管并發(fā)癥的發(fā)生，并延長血管使用壽命。王雪梅和張元震［12］研究表明，針尖斜面向下穿刺能夠有效降低患者穿刺時的疼痛感覺，減輕心理壓力。葛蘭君［13］報道，首次內瘺穿刺，從血管側面進針，可以降低局部血腫的發(fā)生率。馬芳和吳欣梅［14］認為穿刺時斜面向上進針，穿刺成功后，將針柄旋轉至斜面向下，再緩慢進針，達到需要深度后，再旋轉180°斜面向上固定，可避免血管淺面內膜的損傷。

2.2.2 選擇合適的動靜脈針穿刺方向:王國榮［15］認為，在肘正中靜脈進行穿刺，針尖均順血流方向，若在頭靜脈穿刺，針尖應逆血流方向。朱偉萍［16］則認為，動靜脈內瘺選擇近心端頭靜脈或貴要靜脈向心方向穿刺成功率高。

2.2.3 選擇正確的穿刺方法:姚汝俠［17］常規(guī)選用繩梯式穿刺，使整個血管不易發(fā)生狹窄。林惠鳳［18］認為，定點穿刺容易使血管壁頻繁受損，穿刺點容易滲血。劉春鳳［19］研究認為，繩梯式穿刺適用于血管較細者;紐扣式穿刺適用于內瘺好、血管粗而直者。推薦使用“觸摸探索法”穿刺，方法:用左手食指和中指觸摸血管震顫搏動處的上方，稍微用力下壓，感知血管深度，右手持針斜面向左從血管上方直接進針，向左手感知方向刺入，同時助手協(xié)助抽注射器針栓，見回血后放平針頭向前刺入2/3。王麗明等［20］認為動靜脈內瘺應用前2次，動脈穿刺點選擇在內瘺肢體近肘部，靜脈選擇其他肢體，第3次開始采用傳統(tǒng)穿刺法，降低了皮下血腫的發(fā)生率。對于非常規(guī)內瘺的穿刺要選定首次穿刺點，下次于距此點0．5 cm處穿刺，以此類推，用力要平穩(wěn)，以免血管內壁損傷［5］。蔣海燕［21］應用左手拇指和食指捏在穿刺點近端血管，右手的中指繃緊穿刺點遠端皮膚進行穿刺，明顯提高了穿刺成功率。王靜［22］報道，垂吊穿刺法可以提高老年動靜脈內瘺患者的一次穿刺成功率，同時減少內瘺并發(fā)癥。王晶等［23］報道，使用斜刺法可以減小血管內壓力，防止發(fā)生血液外濺。葉君紅等［24］認為，運用動靜脈1∶2輪回串珠式穿刺法，能改善長期血液透析患者內瘺動脈瘤，延長內瘺使用壽命。朱月萍和陳金娥［25］報道采用向心和離心交替穿刺進行血液透析，可以有效減少內瘺并發(fā)癥。程麗等［26］報道首次使用內瘺患者采取階梯式分點穿刺法優(yōu)于常規(guī)穿刺法。王文娟等［27］提倡使用扣眼法作為內瘺穿刺的首選方法。

2.2.4 選擇適宜的穿刺速度:朱冠梅［28］研究發(fā)現(xiàn)針頭斜面向上呈20～30°進針，先以較快速度進入皮膚再緩慢進針，可以明顯減輕患者的疼痛和提高內瘺穿刺成功率。

總之，關于動靜脈內瘺穿刺方法的報道觀點均不一致，如何才能真正有益于維持性血液透析患者內瘺的維護仍是我們今后繼續(xù)探討的問題。

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［2］ 周勤．老年維持性血液透析患者內瘺阻塞原因分析及護理［J］．護理實踐與研究，2008，5(6):43-44．

［3］ 李小卿．血液透析患者的動、靜脈內瘺護理技巧［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，7(1):62．

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［5］ 王穎，費利燕，朱慧萍．血液透析非常規(guī)內瘺的穿刺應用及護理［J］．中國血液凈化，2012，11(5):284．

［6］ 張芳，蔡小琴．擴張動靜脈內瘺局部狹窄的穿刺技巧及護理對策［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16(4):42-43．

［7］ 李鴻．穿刺技術對維持性血液透析患者動－靜脈內瘺的影響［J］．九江醫(yī)學，2009，24(4):36．

［8］ 張秀榮，宗秋巖．血液透析患者動靜脈內瘺首次使用的護理體會［J］．中國臨床研究，2012，25(5):514．

［9］ 宋風梅，劉澤玨．改良穿刺法對血液透析患者動－靜脈內瘺使用效果的觀察［J］．中國血液凈化，2006，5(7):403．

［10］沈嫻，蘇紅．改良穿刺法在維持性血液透析患者中的應用及臨床觀察［J］．解放軍護理雜志，2012，29(1B):68-70．

［11］韓麗紅，侯毅．比較兩種穿刺方法對血液透析內瘺動靜脈血管的影響［J］．中國臨床研究，2012，25(2):144-145．

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［13］葛蘭君．維持性血液透析患者動靜脈內瘺的護理［J］．中國醫(yī)藥指南，2012，10(2):261-262．

［14］馬芳，吳欣梅．淺談動靜脈內瘺的穿刺技巧及護理路徑［J］．醫(yī)學理論與實踐，2011，24(16):1995-1996．

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［18］林惠鳳．實用血液凈化護理［M］．上海:科學技術出版社，2005:52-129．

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［24］葉君紅，鄭聰，廖江虹．動靜脈1∶2輪回串珠式穿刺法對改善長期血透患者內瘺動脈瘤的探討［J］．護士進修雜志，2011，26(5):462-463．

［25］朱月萍，陳金娥．向心和離心方向交替穿刺腕部動靜脈內瘺并發(fā)癥的觀察［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2012，21(12):72．

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［27］王文娟，吳春燕，應迎娟，等．穿刺方法對血透動靜脈內瘺并發(fā)癥的影響［J］．中華護理雜志，2009，44(2):180-181．

［28］朱冠梅．內瘺穿刺速度對疼痛和穿刺成功率的影響［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(22):97-98．