牛金柱，李 坤，王 卉

1 病例資料

男，35歲，體重66 kg，身高168 cm。因持續(xù)性上腹部疼痛17 h入院。1年來因劇烈活動后或體位改變時出現(xiàn)心悸、頭痛、出汗，但未測血壓，曾到心血管病醫(yī)院診治未見好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及里急后重。查體:體溫36．8℃，脈搏 95/min，血壓126/84 mmHg。CT示:左腎上方、胰腺下、腹主動脈左旁占位病變8 cm×10 cm;腹部彩超檢查示:腹膜后左腎上方實性占位病變，大小8 cm×10 cm，邊界清，包膜完整;心電圖示:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4～5T 波低平。心臟彩超示:左室射血分數(shù)(EF)為50%，左室收縮功能減弱;Na+、K+、Cl－、肌酐、尿素及肝功能、血常規(guī)結(jié)果均正常。初步診斷:腹膜后腫瘤。于住院第3天在全麻加硬膜外麻醉下行剖腹探查，腹膜后腫瘤切除術(shù)。麻醉方法:入室后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管建立液路，連接換能器監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)為8 mmH2O，連接邁瑞T5型生命體征監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)，麻醉前血壓 130/85 mmHg、脈搏血氧飽和度(SpO2)0．98、心率 115/min，側(cè)臥位行 T9～10間隙硬膜外穿刺置管，2%利多卡因3 ml試驗5 min后無全脊麻，追加0．5%羅哌卡因8 ml，麻醉平面T6～11。全麻誘導(dǎo):依次靜脈注射咪達唑侖6 mg，芬太尼0．2 mg，維庫溴銨8 mg，依托咪酯15 mg。行纖維喉鏡氣管插管，間歇正壓通氣，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率12～14/min，Ⅰ∶E為1∶2，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35～40 mmHg。麻醉維持:術(shù)中間斷注射維庫溴銨，微量泵泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，切皮前3 min追加芬太尼0．1 mg。氣管插管后血壓106/62 mmHg。術(shù)中麻醉處理:于術(shù)中探查腫瘤時血壓突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，追加芬太尼0．1 mg，氟哌利多2．5 mg 后，血壓、心率無明顯下降。檢查麻醉機參數(shù)，排除麻醉變淺及通氣不當(dāng)后高度懷疑異位嗜鉻細胞瘤，并與術(shù)者溝通按異位嗜鉻細胞瘤處理，盡量減少對腫瘤的擠壓，盡快阻斷腫瘤周圍血管。立即微量泵泵注硝普鈉2～4μg/(kg·min)，血壓維持在 140～160/100～120 mmHg，艾司洛爾30 mg間斷注射控制心率在120～140/min，術(shù)中因血壓過高2次停止手術(shù)，同時快速輸注羥乙基淀粉1500 ml，林格液1500 ml，CVP上升到15 cmH2O，稀釋備用去甲腎上腺素防止腫瘤切除后發(fā)生低血壓。腫瘤切除后血壓下降至80/62 mmHg，靜脈間斷5 min注射去甲腎上腺素3μg，共5次，血壓維持在90～110/60～80 mmHg，手術(shù)時間1 h余，出血量200 ml，尿量300 ml。術(shù)后患者清醒，生命體征平穩(wěn)，拔管，送回麻醉恢復(fù)室30 min后，心率120/min，血壓 110/66 mmHg，SpO2下降至0．70～0．80?；颊吆粑婪置谖锒啵瘸雠菽瓨犹?，雙肺聞及濕啰音，考慮肺水腫，靜脈注射去乙酰毛花苷0．2 mg，呋塞米10 mg，地塞米松20 mg，面罩吸氧5 L/min，30 min 后尿量2000 ml，SpO2上升到0．92，2 h后雙肺濕啰音減輕，呼吸道分泌物減少，心率110/min，血壓 120/76 mmHg，CVP 12 cmH2O，SpO2上升到0．98。10 d后痊愈出院。切除腫瘤標(biāo)本病理結(jié)果:8 cm×8 cm×6 cm，包膜完整。腹膜后嗜鉻細胞瘤(良性)。免疫組化染色示:嗜鉻粒蛋白A(CgA)陽性。

2 討論

異位嗜鉻細胞瘤為腎上腺素以外的髓質(zhì)發(fā)生的腫瘤，是由于胚胎發(fā)育期少數(shù)腎上腺髓質(zhì)細胞移行到異常位置發(fā)育而成，文獻報道發(fā)生率 ＞15%［1］。以腹主動脈旁、腎門附近、下腔靜脈旁最多見。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化［2-4］，其典型臨床表現(xiàn)是血壓升高伴頭痛、心悸、出汗“三聯(lián)征”。由于腫瘤位置的不同以及兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式不同，嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)也呈多樣化。因此有典型“三聯(lián)征”的患者不足10%，21%的患者無任何臨床癥狀［5］。提示在該病的診斷過程中，不能忽略任何單一癥狀。

嗜鉻細胞瘤除分泌去甲腎上腺素和腎上腺素外，尚可分泌多種激素，故臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易導(dǎo)致誤診。如分泌大量兒茶酚胺可使竇房結(jié)、房室結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)的自主神經(jīng)細胞活動增強，傳導(dǎo)速度加快，舒張期除極化速度加快，誘發(fā)異位節(jié)律而發(fā)生室早、室顫，大量兒茶酚胺還可以引起心肌炎，而誤診為冠心病。誤診為糖尿病者血糖與血壓升高關(guān)系密切，原發(fā)病解除后血糖即可恢復(fù)正常。腹膜后異位嗜鉻細胞瘤臨床較少見，并且由于其所發(fā)生的部位特殊，使其與腎上腺嗜鉻細胞瘤的圍術(shù)期診斷與處理存在一定的差異。若無典型癥狀，對于不明性質(zhì)的腹膜后腫瘤，臨床醫(yī)生較少考慮為異位嗜鉻細胞瘤［6］，F(xiàn)ujii等［7］報道術(shù)前未確診為嗜鉻細胞瘤行腹腔鏡手術(shù)可發(fā)生高乳酸血癥，提示高乳酸血癥應(yīng)該被視為嗜鉻細胞瘤的一個典型癥狀。Fukagawa等［8］報道1例術(shù)前未診斷為嗜鉻細胞瘤的患者術(shù)中當(dāng)外科醫(yī)生探查腫瘤時，血壓突然上升到240/120 mmHg，應(yīng)用尼卡地平和酚妥拉明處理高血壓危象，當(dāng)切除腫瘤后血壓下降到80/40 mmHg，又采用麻黃堿、去氧腎上腺素和去甲腎上腺素治療，術(shù)后病理證實為嗜鉻細胞瘤［8］。Myklejord［9］報道 1 例行右腎上腺腫瘤切除術(shù)的患者，麻醉誘導(dǎo)發(fā)生嚴重的高血壓危象，靜脈注射硝普鈉、硝酸甘油和拉貝洛爾均無效，最終靜脈注射5 mg的酚妥拉明后血壓下降，手術(shù)被取消。查尿兒茶酚胺和血漿兒茶酚胺提示為嗜鉻細胞瘤。經(jīng)口服酚妥拉明3周后手術(shù)，切除腫瘤病理證實為嗜鉻細胞瘤。提示麻醉藥物可以促使嗜鉻細胞瘤分泌兒茶酚胺進而發(fā)生危及生命的心血管應(yīng)激反應(yīng)。異位嗜鉻細胞瘤行手術(shù)治療對于麻醉醫(yī)生的術(shù)中管理仍然是個挑戰(zhàn)。

本例因劇烈活動后及體位改變時出現(xiàn)心悸、頭痛、出汗，但遺憾的是當(dāng)時未測血壓，以心血管病診治。入院后未查尿香草扁桃酸及血、尿兒茶酚胺，于術(shù)中探查腫瘤時血壓突然升高至206/162 mmHg，心率165/min，加深麻醉不能控制血壓，按嗜鉻細胞瘤麻醉處理后血壓控制。隨著對嗜鉻細胞瘤病理生理認識的深入、手術(shù)技巧的提高、麻醉與監(jiān)護技術(shù)的進步，嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的病死率由24% ～50%降至2．9%以下［10］。但圍術(shù)期血流動力學(xué)的劇烈改變，以及可能由此引發(fā)的心腦血管意外，仍是圍術(shù)期麻醉處理的難點［11］。

嗜鉻細胞瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵在于麻醉者的技術(shù)及對該病病理生理和有關(guān)藥理的認識。單純硬膜外麻醉不能滿足手術(shù)要求，氣管內(nèi)插管全麻為首選，在適宜的麻醉深度下也易行控制性降壓。硬膜外阻滯復(fù)合全麻用于該手術(shù)，是理想的麻醉方法之一［12］。本例采用硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻，具有鎮(zhèn)痛好、便于維持呼吸循環(huán)及術(shù)后蘇醒快等優(yōu)點，術(shù)后應(yīng)用0．2%羅哌卡因背景劑量2 ml硬膜外止痛，效果滿意。

嗜鉻細胞瘤術(shù)中麻醉誘導(dǎo)、分離腫瘤和切除腫瘤的3個環(huán)節(jié)中，血流動力學(xué)有較明顯的變化，尤其是分離腫瘤期間，擠壓腫瘤可造成兒茶酚胺大量釋放而致血壓驟升，甚至發(fā)生高血壓危象、肺水腫、腦血管意外等。由于嗜鉻細胞瘤的麻醉及手術(shù)的危險主要來自兒茶酚胺大量釋放及切除腫瘤后的循環(huán)衰竭，所以切除腫瘤前須對高血壓進行控制，我們體會適宜的麻醉深度配以微量泵泵注擴血管藥物如硝普鈉、酚妥拉明或硝酸甘油進行控制性降壓較為理想。另外麻醉醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進程、出血量等，與術(shù)者緊密配合、及時溝通，腫瘤切除前5 min應(yīng)停用擴血管藥物并在監(jiān)測下緩慢擴容是防止腫瘤切除后血壓驟降的有效措施。切除腫瘤后由于體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺含量驟減，周圍血管張力降低，因而需要補充去甲腎上腺素，并根據(jù)血壓調(diào)整劑量。本例腫瘤切除后靜脈間斷注射去甲腎上腺素維持血壓在90～110/60～80 mmHg，可能是良性嗜鉻細胞瘤的包膜完整，發(fā)作時間斷釋放兒茶酚胺引發(fā)陣發(fā)性高血壓，對外周血管未造成嚴重的病理生理改變，α-受體對兒茶酚胺未產(chǎn)生嚴重的耐受和脫敏感［13］，升高血壓的同時，還應(yīng)強調(diào)及時擴容保持收縮壓在100 mmHg以上。有報道，術(shù)前未用α1受體阻滯劑，術(shù)中使用β受體阻滯劑可加重嗜鉻細胞瘤的高血壓危象［14］，我們采用小劑量艾司洛爾間斷注射控制心率在120～130/min，未誘發(fā)心血管并發(fā)癥的發(fā)生。須注意的是在高血壓和心動過速同時發(fā)生時不能單選β受體阻滯劑控制心率，而是在應(yīng)用擴血管藥物的基礎(chǔ)上使用，否則可因β受體阻滯劑對心臟的負性變力作用而誘發(fā)心力衰竭、肺水腫。

本例術(shù)后出現(xiàn)肺水腫可能是由于術(shù)前長期暴露在高兒茶酚胺血漿水平下，引起兒茶酚胺心肌病致左室收縮功能減弱［15］，術(shù)中探查腫瘤時兒茶酚胺大量釋放入血引起外周血管劇烈收縮，末梢阻力增加，同時又大量快速輸液使CVP升高，使前負荷與后負荷都增加導(dǎo)致急性左心衰竭所致。經(jīng)靜脈注射去乙酰毛花苷、呋塞米后，CVP下降，肺水腫好轉(zhuǎn)。

總之，嗜鉻細胞瘤以良性居多，但僅根據(jù)病理切片并不能確定其性質(zhì)，細胞的多形性、有絲分裂速度與局部血管侵犯，均不能對嗜鉻細胞瘤的性質(zhì)提供準確依據(jù)［16］，只有在無神經(jīng)嵴的地方發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞時才能確定為惡性轉(zhuǎn)移。

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